动态三维超声联合直肠超声评估女性盆底功能障碍相关性便秘的研究

李秀明，陈波，金佩文，潘洪玲，吴军，黄惠益

南宁市第八人民医院 超声功能科，广西 南宁 530001

引言

女性盆底功能障碍性疾病是一种多发于中老年妇女的慢性病，其发病率高达40%[1]。盆底功能障碍性疾病主要表现为子宫脱垂、阴道壁膨出、压力性尿失禁、排便障碍、性生活不愉快等症状。如何全面地评估盆底结构改变已成为急需解决的问题。常规经会阴二维超声可评估前、中、后盆腔的器官脱垂，但仅局限于正中矢状切面的成像，而经会阴盆底动态三维超声因其多平面成像的优势，可以实时动态获得盆底的轴平面，能更直观、多切面观察盆底重要支持结构——肛提肌，而且在测量病变结构时三维超声测量采用平行面积法，有较高的准确性和可重复性，可弥补二维的不足[2-3]。而且与经典的MRI排粪造影进行比较得到一致的结果。本研究针对动态三维超声联合直肠超声的特点与MRI排粪造影进行比较，从而探讨动态三维超声联合直肠超声对女性盆底功能障碍相关性便秘的超声图像特点。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年1月至2016年12月来我院就诊的68例女性盆底功能障碍相关性便秘患者进行分析，全组年龄30～69岁，平均年龄为（45.6±12.3）岁；经阴道分娩次数（2.9±0.9）次。纳入标准[4]：① 确诊为女性盆底功能障碍性疾病的患者；② 有妊娠和经阴道分娩史；③ 无其他严重合并疾病；④ 排除慢性传输性便秘者。排除标准：① 不符合诊断标准的患者；② 资料不全的患者；③ 不能坚持试验的患者。本研究经本医院伦理学通过，纳入实验的患者均签订了知情同意书。

1.2　方法

1.2.1动态三维超声联合直肠超声的检查方法

检查前患者需排空膀胱、直肠10 min。采用GE Voluson E6超声诊断仪，容积探头RIC5-9-D；GE Voluson S8 Pro V超声诊断仪，容积探头RIC5-9W-RS；GE Voluson S6超声诊断仪，容积探头RIC5-9W。取仰卧截石位，探头涂以藕合剂，外带双层避孕套进行操作。经会阴盆底三维超声检查：将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间，启动动态三维扫描，观察、记录患者在静息状态和Valsalva动作时盆腔器官的位置情况，有无盆腔器官的脱垂，测量器官移位及脱离的距离；随后进行肛提肌裂孔的三维重建，并将盆膈裂孔的三维图像调整至最小裂孔水平作为标准测量平面，在此平面上对肛提肌裂孔进行测量。经直肠超声检查，探头RIC5-9-D，探头频率为10 MHz，观察静息状态下、Valsalva动作状态下的直肠肛管有无直肠前突、直肠内套叠、肠疝、会阴下降、肛直肠角的变化等，并与前述三维超声检查图像综合分析。

1.2.2MRI排粪造影方法

检查前日午后2、4、8 h冲服番泻叶9～15 g，以清除积粪。采用西门子MR/i 1.0/1.5T仪器，检查时先将导管在透视下插入肛门，注入钡液约50 mL，使之进入乙状结肠及降结肠远端；拔出导管，向肛门插入注射枪，注入糊状造影剂约500 g。叮嘱患者坐在坐桶上，调整高度使左右股骨重合并显示耻骨联合。分别摄取静坐、提肛、力排、排空后直肠侧位片，必要时摄正位片，同时将整个过程录制下来[5]。测量肛直角、肛上距、耻骨直肠肌长度、直肠前突深度等指标。

排粪造影对肛门部手术、会阴外伤等瘢痕形成所致便秘，在力排时可见患部狭窄、偏歪和排出困难等征象；还可判定肛门括约肌成形术后患者的控便、排便功能。

1.3　观察指标

观察静息状态下、力排状态下盆底器官下移的情况，测量膀胱颈下移距离、尿道转移角度以及膀胱、直肠的膨出距离和子宫脱垂的距离[6]。测量肛提肌的厚度、盆底裂孔的前后径、左右径、面积、周长、会阴下降的距离等指标，并与MRI排粪造影获得的数据进行对照。

1.4　统计学方法

采用SPSS 23.0进行处理，所有数据均符合正态分布，计量结果采用均数±标准差（x-±s）表示，进行t检验，计数数据采用例数+百分比表示，并进行卡方检验，如果P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　肛提肌裂孔平面动态三维声像图表现

肛提肌裂孔平面动态三维声像图表现，见图1。图1a为35岁患者的力排状态下肛提肌裂孔平面的声像图，图示直肠壶腹部向阴道膨出；图1b为65岁患者的力排状态下肛提肌裂孔平面的声像图，图示膀胱后壁向阴道膨出。

图1　两例患者肛提肌裂孔平面的声像图（400×）

2.2　静息状态下、力排状态下盆底器官结构的变化数据与MRI排粪造影参数的比较

动态三维超声联合直肠超声检查的静息状态下、力排状态下盆底器官结构的变化情况及所测量的变化数据，以及与MRI排粪造影获得的参数变化相比较，无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.3　静息状态下、力排状态下盆底各参数测值与MRI排粪造影参数值的比较

动态三维超声联合直肠超声检查的膀胱、子宫或直肠的脱垂，肛提肌的厚度、盆底裂孔的前后径、左右径、面积、周长、会阴下降的距离等技术指标与MRI排粪造影基本一致，两者之间的参数无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3　讨论

盆底由多层肌肉和筋膜构成，其作用为封闭骨盆出口，承托盆腔脏器，保持盆腔脏器正常的生理位置，并协调、自制排便活动。盆底由外向内分为3层，外层由会阴浅筋膜及其深面的肌肉组成；中层为泌尿生殖膈，有尿道和阴道穿过；内层为盆膈，是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌、尾骨肌及其筋膜构成的漏斗形肌板（肛提肌在盆底起着最重要的支持作用），盆膈中央为一裂隙，称盆底裂隙，裂隙内由前至后有尿道、阴道及直肠穿过。若盆底结构或功能异常，可出现功能性直肠症候群，如大便失禁或便秘等。

表1　静息状态下、力排状态下盆底器官结构的变化数据与MRI排粪造影参数的比较（±s，n=68）

表1　静息状态下、力排状态下盆底器官结构的变化数据与MRI排粪造影参数的比较（±s，n=68）

尿道旋转角度(°)前盆腔器官下移膀胱颈下移距离 (mm)前盆腔膨出距离(mm)子宫下移，有/无(n)下移距离(mm)直肠下移，有/无(n)下移距离(mm)动态三维超声联合直肠超声检查34.5±10.262.3±22.325.5±13.545/2317.3±5.635/3316.9±4.9 MRI排粪造影33.9±11.361.9±21.924.9±12.544/2417.9±6.936/3217.2±6.8 t（χ2）值0.3250.1060.2690.0330.5570.0290.295 P值0.7460.9160.7880.8570.5790.8640.768

表2　静息状态下、力排状态下盆底各参数测值与MRI排粪造影参数值的比较（±s，n=68）

表2　静息状态下、力排状态下盆底各参数测值与MRI排粪造影参数值的比较（±s，n=68）

静息状态力排状态指标前后径(cm)周长(cm)动态三维超声联合直肠超声检查6.15±1.114.48±0.9820.3±5.916.5±6.57.21±1.265.26±1.2129.9±9.919.9±5.6 MRI排粪造影6.21±1.234.51±0.9919.9±6.215.9±4.87.10±1.325.21±1.1629.6±5.919.4±6.2 t值0.2990.1780.3850.6120.4970.2460.2150.494 P值0.7660.8590.7010.5410.6200.8060.8300.622左右径(mm)面积(cm2)周长(cm)前后径(cm)左右径(cm)面积(cm2)

诊断盆底功能障碍性便秘的影像学检查方法主要有MRI、X线排粪造影及超声检查等。MRI具有良好的空间对比分辨力，能清晰显示盆底结构的改变，并测量其变化的参数，为临床诊断提供可靠地依据，但受其费用高、检查耗时长及不能动态观察等方面的影响，在临床上不能大规模的推广[7-9]。X线排粪造影因对人体存在放射性损害，逐渐不被使用。而超声检查技术近些年越来越多的应用于女性盆底功能障碍相关性便秘疾病的诊断，取得了较好的结果。

经直肠肛管超声能很好的评价后盆的直肠前突、直肠内套叠、肠疝、会阴下降、盆底失驰缓综合征等，但对于前盆的膀胱脱垂，中盆的子宫脱垂则因解剖的关系常无法直观评估[10-12]。经阴道超声可评估前盆腔、后盆腔所致便秘，但因探头阻碍子宫或者阴道穹隆的下移不能评估中盆腔子宫脱垂所致的便秘[13]。经会阴盆底动态三维超声可以做到多平面成像，实时动态获得盆底的轴平面，更直观、多切面的观察盆底重要支持结构——肛提肌，而且在测量病变结构时三维超声采用平行面积法，有较高的准确性和可重复性[14-17]。因此将其应用于女性盆底功能障碍相关性便秘的检查，具有较高的临床价值，若两者联合应用可以获得更好的检查结果。

本研究应用动态三维超声联合直肠超声对女性盆底功能障碍相关性便秘患者在静息状态下、力排状态下的检测，不仅观察到了盆底器官结构的变化，同时测量了盆底结构病变的变化参数，所测结果与MRI排粪造影测量结果基本一致（两组数据间无统计学意义），表明动态三维超声联合直肠超声可以应用于女性盆底功能障碍相关性便秘的评估。

综上所述，动态三维超声联合直肠超声可以准确的观测导致女性盆底功能障碍相关性便秘的病理改变，其检查结果与MRI排粪造影测量结果基本一致；而且超声检查还具有费用低，操作简便，不需其他辅助试剂及药物等优点。所以可以被广泛的应用于女性盆底功能障碍性疾病的诊断。

[参考文献]

[1] 邵菲,颜冬华,纪宗萍.经会阴盆底三维超声对评估针灸治疗女性盆底功能障碍疗效的价值[J].现代医用影像学,2016,25(2):224-226.

[2] 陶均佳,徐莲,刘菲菲,等.三维超声评估产后盆底肌收缩功能的初步研究[J].中国超声医学杂志,2013,29(5):440-443.

[3] Larsen ML,Naver KV,Kjaer MM,et al.Reproducibility of 3-dimensional ultrasound measurements of placental volume at gestational ages 11-14 weeks[J].Facts Views Vis Obgyn,2015,7(4):203-209.

[4] 黄晴,陈静,练丹.三维超声观察伴盆底功能障碍的妊娠期女性盆膈裂孔结构变化的研究[J].中国医学前沿杂志(电子版),2016,8(10):49-51.

[5] 刘蔚,王慕军.超声成像在盆底功能障碍疾病中的应用现状[J].中国医疗设备,2013,28(12):74-76.

[6] Jármy-Di BZI,Araujo JE,Rodrigues CA,et al.Reproducibility inpelvic floorbiometric parameters of nulliparous women assessed by translabial three-dimensional ultrasound using Omniview reformatting technique[J].Med Ultrason,2016,18(3):345-350.

[7] McLean L,Thibault-Gagnon S,Brooks K,et al.Differences in pelvic morphology between women with and without provoked vestibulodynia[J].J Sex Med,2016,13(6):963-971.

[8] 黄笑英.经会阴盆底三维超声评估产后女性盆底肌收缩功能的临床分析[J].牡丹江医学院学报,2015,36(4):13-15.

[9] 陈静,冯艳,练丹,等.三维超声在评估盆腔器官脱垂老年女性患者肛提肌收缩功能中的应用[J].重庆医学,2014,43(16):1985-1987.

[10] Yamasato KS,Oyama IA,Kaneshiro B.Intraabdominal pressure withpelvic fl oor dysfunction: do postoperative restrictions make sense[J].J Reprod Med,2014,59(7-8):409-413.

[11] 娄小嫣,于露,沈颖,等.经会阴二、三维联合超声在检测女性盆底功能障碍患者盆底变化中的应用[J].中国老年学杂志,2016,36(1):156-158.

[12] Liu E,Smalldridge J,Scott B.Unipedicle TRAM flap procedures are associated with symptoms of pelvic floor dysfunction in women: a case control study[J].New Zeal Med J,2014,127(1397):41-46.

[13] 黄泽萍,徐净,毛永江,等.经会阴实时三维超声评估不同分娩方式对产后女性前腔室结构的影响：附视频[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2014,8(5):329-333.

[14] Espuna-Pons M,Fillol M,Pascual MA,et al.Pelvic floor symptoms and severitym of pelvic organ prolapse in women seeking care for pelvic fl oor problems[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,6(177):141-145.

[15] 曹韵清,黄伟俊,黄佩清,等.经会阴三维超声对女性盆底功能障碍患者盆底变化的检测[J].广东医学院学报,2013,13(1):15-18.[16] 陶均佳,徐莲,刘菲菲,等.超声观察盆底器官脱垂女性盆底器官运动及角量参数变化[J].临床超声医学杂志,2013,15(4):221-224.[17] 曹广,梁杰雄,李洋,等.腹腔镜结直肠癌根治术治疗不同分期结直肠癌的效果及安全性分析[J].中国医药,2017,12(4).