自体颅骨在颅骨缺损修补术中的应用价值

杨纪明　王　杰　张　波　充龙毅　李小波　郭电渠

1)温县人民医院神经外科，河南 温县 454850　2)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000

2007-05—2015-12我们对开颅减压术后颅骨缺损65例患者开展自体颅骨修补术，取得满意的疗效，其仍是目前较好的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者65例，男41例，女24例；年龄17～74岁，平均49岁；颅脑损伤术后23例，脑血管疾病术后38例，肿瘤术后4例，均单纯骨瓣，第一次手术骨瓣取出完整。其中偏瘫18例，失语7例，脑积水6例，头痛、幻嗅5例，余无明显功能障碍。缺损的部位和大小：额骨11例，额颞骨49例，顶骨5例，骨瓣4 cm×6 cm～12 cm×14 cm。保存方法：术后洗净，去除骨膜，使骨瓣完整，包无菌纱布后，放置无菌袋保存于-10 ℃冰箱。

1.2手术方法(1)修补时间：65例患者于首次术后3～6个月行自体颅骨修补术，本组病人一期手术切口均愈合良好，无头皮感染，此时病人的皮瓣结构已经清晰，易于分离。(2)自体颅骨准备：术前1 d取出高压蒸汽灭菌备用。术前CT符合手术要求(图1A)。(3)手术要点：所有患者均全麻下手术，接原切口入路，分离帽状腱膜下层，分离颞肌，保护硬脑膜或假膜层，以免术后皮瓣下积液或脑脊液漏，骨窗分离完整，骨瓣原位回置，三枚钛合金颅骨锁固定牢固(图1B、C)。缝合颞肌皮下及头皮，放置引流管，术毕加压包扎切口，脑积水患者同期行V-P分流6例，术后第2天、1个月、6个月、12个月复查头颅CT了解有无皮下积液及骨质有无变软吸收等。

2　结果

65例患者均一期愈合，出现积液8例(12.3%)，穿刺引流给予加压包扎2例，均吸收。1例术后第13天咀嚼硬物时出现骨瓣内外血肿，患者昏迷行急诊手术去骨瓣，术后清醒，随访半年后1例出现骨瓣松动，给予二期钛网固定，另1例反复头痛不能忍受，行手术取出骨瓣换作人工钛网，术后症状消失。半年后出现头皮切口处反复皮肤溃烂感染2例，手术取出骨瓣及颅骨锁，经抗感染治疗切口愈合。术后配合康复治疗偏瘫肌力有提升者7例，5例头痛或幻嗅者消失，失语好转者2例。术后癫痫发作1例，给予抗癫痫药物治疗控制。

图1　A：术前CT显示颅骨缺损；B、C：术中自体颅骨固定良好

3　讨论

临床上去骨瓣减压术可迅速降低颅内压，增加脑组织血流量，提高灌注压。但脑水肿消退后，脑组织失去骨瓣的支撑。外界压力作用于脑组织，使颅内脑脊液循环紊乱，或脑血流量灌注压重新下降，导致脑代谢紊乱及继发损害。颅内压力平衡破坏，脑组织可以变形移位，导致脑功能下降，影响患者恢复。另外，去骨瓣减压患者往往有躯体和心理上的压力，远离社会生活，重要的是缺少颅骨的保护，临床可能会产生一系列的精神、神经症状，如头痛、眩晕、癫痫、记忆力下降、抑郁、幻嗅或其他不适感，主要原因为去骨瓣侧脑脊液循环动力紊乱，脑血流灌注压下降，造成脑组织代谢紊乱或损害，所以，修补后不仅可以恢复术后受损颅脑的生理密闭性，还可有效防止脑组织再次损伤，同时可以保护脑组织不受大气压影响，有利于改善脑血流灌注及脑脊液循环，使脑皮质血流恢复正常，促进神经功能恢复，同时恢复头颅外貌，达到美观的要求。只要病人符合颅骨缺损修补指征：缺损直径>3 cm，有碍美观，有颅骨缺损临床综合征或病人有心理负担，应积极修补。

目前选择修补材料的原则是：(1)组织反应小；(2)材料不能太重；(3)不易老化；(4)能透过X线，不导热导电；(5)价格低廉；(6)操作方便。我们选用的自体颅骨具有良好的组织相溶性，修补后的颅腔较其他修补材料更符合解剖生理特点[1]。在基层医院，由于经济条件较差，部分患者选择自体颅骨而放弃人工塑形钛网。钛网作为修复材料有手术操作简单、固定牢靠、组织相溶性好、可多次塑型等优点，但存在价格较高，病人心理负担重，甚至排斥金属材料，隔热不理想，免疫排斥反应等缺点。自体颅骨相对经济，组织反应小，无需塑型，合乎生理解剖要求，无排斥反应，因此很少出现感染、皮下积液、积血等并发症，术后恢复快，且无需支付高昂的人工材料费用，同时手术操作简单、过程简洁，缩短手术时间，病人麻醉时间短，更安全。修补后外观上更接近解剖学特点，更能接近原始容貌，患者乐于接受。有文献报道对离体骨瓣的保存方法，保存患者腹部或大腿内侧皮下，部分出现骨瓣减小现象，不利于骨瓣的复位和修复后局部的稳定[2]，增加患者的痛苦和心理负担。

3.1离体骨瓣的保存自体颅骨保存的方法较多。自体腹部皮下保存：术中将颅骨取下，埋藏于病人腹部，3～6个月后行自体颅骨修补术，这种方法接近生理状态，可以较好保存骨细胞的活性，保持骨瓣的生物学特性及结构。缺点是病人痛苦大，保存时间有限，超过3个月骨瓣吸收缩小，并增加创伤及医疗费用。体外酒精保存：医用酒精保存一般在首次手术去骨瓣后，去除软组织，放入75%的酒精溶液，保存半个月后换酒精一次，3～6个月后Ⅱ期回置，此方法优点是保存简单、不变形、不缩小，缺点是骨细胞死亡、钙质减少、骨质吸收率高。体外低温保存[3]：我们采用第1次手术后取出的骨瓣，清除外板上的软组织，生理盐水反复冲洗干净，保存无菌塑料薄膜内，置于-10 ℃冰箱中，普通低温保存有骨瓣性能下降、增加手术感染的风险，应用时必须高压蒸汽灭菌。

3.2修补时间的选择近年来，有研究认为，如果无手术禁忌证，在病情允许的情况下，提倡超早期(4～6周)进行颅骨修补，3个月内或术后1～2个月内可行颅骨修补术，如延迟修补有很多不利情况，如缺损综合征、局部受压症状、癫痫等[4]。但术后4～6周伤口及脑组织未恢复稳定，修补有一定风险[5]。 颅骨修补的适应证：(1)病人全身情况好，神志好转，无感染迹象；(2)无颅内压增高，颅骨缺损皮瓣有塌陷；(3)局部神经症状；(4)缺损面积超过3 cm×3 cm；(5)美容要求或患者有心理压力，严重精神负担影响工作或生活。禁忌证：(1)有感染者；(2)颅内压增高者；(3)生活不能自理者[6]。去骨瓣减压术后3～6个月，脑表面假膜形成，在修补过程中不至于损伤脑表面，应用人工脑膜更利术中分离。有研究报道，第1次手术后3个月内是神经恢复黄金时期，及早行颅骨修补隔绝大气压对颅内压的影响，可使局部的血流量增加20%[7]，这是部分脑功能恢复的条件。我们认为，超过6个月后，颅骨缺损或低颅压造成的神经损害已经形成，此时修补颅骨缺损，神经功能障碍恢复不良。目前提出的第1次术后1个月行颅骨修补术，我们没有采用。

3.3术后并发症的处理掌握一定的手术技巧，有助于术中减少出血，防止脑损伤，可以提高手术成功率。我们利用假性硬脑膜层或帽状腱膜下间隙急性分离，可以减少出血及脑损伤。颞肌分离要充分，保持供血良好。假性硬膜层悬吊，并且术后放置引流，促进皮瓣愈合。

有研究显示，术后可出现皮下积液、血肿、感染、脑脊液漏、颅骨吸收、颅骨锁反应外露等[8]，多与患者术前自身功能、无菌操作、颅骨修补材料有关。最常见是术后出现皮瓣下积液[9-10]。因修补术后的骨瓣为死骨，主要起到保持颅腔完整、支持头皮颞肌的作用，易使帽状腱膜下层及骨瓣下层留有空腔。术后放置引流管并加压包扎头皮都能正常愈合，对拔除引流管后出现明显积液者，应用留置针做穿刺后，接无菌引流袋也可达到消除目的。对癫痫发作者药物可以控制，发作机制可能与积液压迫或增生肉芽组织压迫有关，也有可能原术区病灶在血流量增加时发作，因此，保护假膜完整十分重要。术后出现血肿1例，可能与术后过早咀嚼硬物，颞肌收缩摩擦骨瓣或有小血管断裂有关。建议此类患者1个月内不要咀嚼硬物。另1例出现骨瓣松动与部分颅骨吸收有关，特别老年病人，更易出现骨质吸收。一方面，与老年人器官功能较年轻人差、应激代偿及愈合能力下降、头皮薄有关。所以，术前应准备充分，加强营养，评估最佳手术时机。另一方面，还可能与缺损面积较大、皮瓣分离损伤有关，血运差及皮下积液也可导致骨质吸收。高压蒸汽灭菌时间长可造成骨质疏松。自体颅骨骨瓣吸收的处理，有学者认为，去骨瓣后尽早行骨瓣回植颅骨修补术是最为有效的解决办法[11]。本组中术后半年感染1例，2 a后1例，切口溃烂位于颅骨锁处，不排除颅骨锁的异物反应。其他并发症少见，只要注意术中仔细操作，一般少有发生。

[1]马刘红，滕利.数字化成形钛网治疗颅骨缺损的发展变化[J].中国美容整形外科杂志，2017，28(8)：449-450；471.

[2]KAKU M，KOSEKI H，KOJIMA S，et al.Cranial bone regeneration after cranioplasty using cryopreserved autogenous bone by a programmed freezer with a magnetic field in rats[J].Cryo Letters，2014，35(6)：451-461.

[3]王舜尧，褚光，陈天虎，等.超低温保存自体颅骨回植在颅骨修补术中的临床应用[J].中华解剖与临床杂志，2017，22(5)：426-428.

[4]BHASKAR I P，YUSHENG L，ZHENG M，et al.Autogenous skull flaps stored frozen for more than 6 months：do they remain viable?[J].J Clin Neurosci，2011，18(12)：1 690-1 693.

[5]杜光勇.重型颅脑损伤去骨瓣减压术后超早期颅骨修补的临床研究[J].中华神经外科杂志，2006，22(6)：388-389.

[6]韦祖斌.自体颅骨修复去骨瓣减压术后颅骨缺损的临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009，8(1)：78-79.

[7]LETHAUS B，BLOEBAUM M，KOPER D，et al.Interval cranioplasty with patient-specific implants and autogenous bone grafts--success and cost analysis[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42(8)：1 948-1 951.

[8]LEE S H，YOO C J，LEE U，et al.Resorption of Autogenous Bone Graft in Cranioplasty：Resorption and Reintegra-tion Failure[J].Korean J Neurotrauma，2014，10(1)：10-14.

[9]王春晖，王君玉，李振兴，等.不同时期颅骨修补治疗颅骨缺损的疗效观察[J].第二军医大学学报，2017，38(3)：335-338.

[10]袁雪松，包卿，魏文锋，等.导致颅骨修补术后并发症的多因素风险分析[J].国际神经病学神经外科学杂志，2017，44(3)：238-240.

[11]赵显清，王红军，苟林.颅脑外伤术后颅骨缺损自体骨瓣回植修补术的临床疗效探讨[J].天津医药，2012，40(9)：961-962.