基层卫生院股骨颈骨折的手术治疗

王小龙

（贵州省紫云苗族布依族自治县猴场镇卫生院，贵州安顺 550802）

股骨颈骨折是骨外科多发于老年人的常见病[1]。随着人口老龄化加剧，股骨颈骨折的发病率逐渐上升。既往的皮牵引治疗，穿“⊥”字鞋保守治疗仅适用于Garden I型和Garden II型骨折，需卧床6～8周，8周后逐渐在床上坐起，不能盘腿而坐；3个月后方可扶双腋杖下地活动，但患肢不能负重行走。并发症多，病死率高。近年来，大多数医生采用手术治疗，由于手术内固定能明显降低病死率及致残率，在无手术绝对禁忌证的情况下，可靠的内固定能使患者肢体及全身尽早得到功能锻炼。其中，特别适合基层卫生院开展的有DHS内固定术和空心加压螺钉内固定术。该院从2013年1月—2018年1月，收治了35例股骨颈骨折病人作研究对象，分别采用DHS与空心加压螺钉联合应用内固定、单纯空心加压螺钉内固定治疗，观察出上述两种手术方法效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院共收治的35例股骨颈骨折患者。其中男15例，女20例，年龄55～80岁，平均年龄67.5岁；新鲜骨折34例，陈旧性骨折1例；头下型骨折1例，经颈型26例，基底型骨折8例；经X线正位片诊断：GardenII型 3例，GardenIII型 26例，GardenIV型 6例。所有患者均用闭合复位内固定。采用DHS与空心加压螺钉联合应用内固定17例；采用单纯空心加压螺钉内固定18例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 患者入院后即平卧骨牵引床跟骨持续牵引3～5 d，拍床旁X线片示骨折已复位，准备手术。

1.2.2 DHS联合空心加压螺钉内固定术 连续硬膜外麻醉下手法复位，C型臂正侧位透视，如骨折复位良好，股骨大转子外侧切口，分离至大粗隆及下方骨面；螺纹克氏针定位，从股骨大粗隆下方约3 cm处经股骨颈中央至股骨头方向打入，再透视位置满意后，为防止股骨头旋转移位将另一导针从第一枚上方2.5 cm处平行打入。选用合适的DHS螺钉和滑槽钢板，一支空心加压螺钉防股骨头旋转。

单纯空心加压螺钉内固定术 麻醉、切开过程，导针定位同DHS联合空心加压螺钉内固定术;复位满意后用三支空心加压螺钉呈“∵”型固定。

1.2.3 术后处理 上述两种手术方法内固定后，均穿“⊥”字鞋保持患肢中立位，骨质较好，固定可靠的，即可床上坐起，预防背臀部褥疮，尽早收缩股四头肌，活动踝膝关节，但禁止盘腿、内外旋患肢，必须医护人员帮助翻身[2]，根据情况逐渐扶双腋杖下床活动，从患肢不负重过渡到渐进负重。X线示骨折愈合后弃杖行走，最大程度的恢复髋关节及整体功能。

2 结果

35例患者中，采用DHS联合空心加压螺钉内固定术平均手术时间为2 h，平均出血量约50 mL；单纯空心加压螺钉内固定术平均手术时间为1.5 h，平均出血量约20 mL；术后对35例患者都进行了长期随访，随访时间8个月～5年，平均随访时间2.83年，所有患者骨折完全愈合，无一例内固定物松动断裂，患肢功能恢复至骨折前状态。

3 讨论

3.1 DHS联合空心加压螺钉内固定的优缺点

DHS螺钉与滑槽钢板具有滑动加压，动静结合，螺纹较深，钉尖在松质骨内较稳定，主钉的滑行机制可避免钉尖穿透股骨头，结构坚固，可维持颈干角不易发生髋内翻畸形，患肢负重时骨折端产生的剪力转变为骨折端加压应力，促进骨折愈合。股骨颈基底部骨折由于骨折线接近大转子，外侧骨质较薄，采用DHS内固定术钢板可承受大转子处应力，避免单纯加压空心螺钉所致疲劳骨折发生。单纯DHS内固定股骨头可能发生旋转，影响骨折愈合，畸形愈合或不愈合,所以联合用空心加压螺钉防旋转[3]。DHS内固定术相对单纯空心螺钉固定来说，操作较为复杂，手术切口较大，分离软组织较多，出血量较多，手术时间较长，术后切口恢复时间较长。

3.2 单纯空心加压螺钉内固定术的优缺点

空心加压螺钉具有很强的静态加压作用，螺钉较细，对骨质损伤小，切口小，软组织分离较少，术后切口恢复时间较短，操作较简单，手术时间短，出血较少。钉尖螺纹较浅，严重骨质疏松者易出现退钉现象，可出现髋内翻畸形愈合或不愈合。

3.3 注意事项

患者入院后争取时间牵引患肢，尽早恢复受压的血管，减轻骨折端疼痛，采用跟骨骨牵引，保持中立位，牵引重量6～10 kg，根据患肢肌肉发达程度适当加减，牵引时间3～5 d，牵引期间注意防褥护理，预防下肢血栓形成，检查全身情况，畅通二便，积极治疗基础性疾病如高血压，糖尿病，改善心肺功能，戒烟酒等。术前持续骨科备皮3 d。肉眼观察至患肢与健肢等长，拍床旁X线片示骨折已复位，准备手术。通过持续骨牵引，多数能达到理想复位，减少术中复位时间；从病房移至手术台患肢始终保持中立位牵引，避免发生骨折再移位。连续硬膜外麻醉均取坐位穿刺，尽量减少翻动患者导致骨折移位及损伤股骨颈供血血管。术中透视如复位不满意，需手法复位。手法复位技巧：“助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置于腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位。”

打入定位导针力争一次成功，不管DHS内固定还是单纯空心加压螺钉内固定，都选2.5 mm×250 mm螺纹克氏针，大小长短合适，而且避免扩大钉孔时导针退出造成麻烦。采用单纯三支空心加压螺钉内固定，三支空心加压螺钉呈“∵”型固定具有较强的稳定性，防止股骨头旋转同时又有加压骨折端的作用；临床上有用两支空心加压螺钉固定和三支空心加压螺钉呈“∴”型固定的，但稳定性肯定不如三支空心螺钉呈“∵”型固定的强，因为股骨颈骨折采用单纯空心加压螺钉内固定后，骨折线上部是以张应力为主，下部是以压应力为主，上方两支螺钉对抗张应力比呈“∴”型固定上方仅一支螺钉的术式为强；此外股骨颈骨折采用单纯空心加压螺钉内固定时，如果 3枚螺钉采用“∴”型固定排列，小转子下缘附近的外侧皮质骨要钻两个较粗的螺钉孔，加上定位过程中导针反复调整，可能另外还有多个导针孔，这些孔洞对抗张应力的强度明显下降，在螺钉孔附近形成相对薄弱区，容易出现转子下骨折。所以强调采用“∵”型固定。近端两支螺钉头部处骨皮质很薄，需加防沉垫圈防止头部沉入松质骨内造成固定松动，远端骨皮质较厚，不需加防沉垫圈。三支以上单纯空心加压螺钉内固定对骨质和血供造成更多的破坏，内固定物必定是异物，会增加骨折不愈合和感染概率。

DHS螺钉亦为中空螺钉，能有效降低股骨头内压力，缓解疼痛，有利于骨折愈合，在运用组合铰刀扩孔时产生的碎骨屑，起到了良好的自体骨移植作用[4]。

DHS螺钉和空心加压螺钉的螺纹都要跨过骨折线，否则起不到加压骨断端作用而影响骨折愈合[5]。钉尖最好达股骨头软骨下5～10 mm处而不穿出关节面，关闭切口前向不同方向活动髋关节，检查有无摩擦感，发现钉头穿出股骨头及时补救。

综上所述，股骨颈骨折为农村常见病之一，多见于老年人。农村老年病人发生股骨颈骨折后，如不及时采取手术治疗将致残致死率高，如转上级医院换髋则报销比例低，自负费用高，家属不便就近照顾，增加患者经济负担，而且手术风险大。该院为了解决老百姓看病难、看病贵问题，近年来努力开展DHS联合空心加压螺钉内固定术和单纯空心加压螺钉内固定术观察，这两种手术方式效果良好，没有出现严重并发症，有1例患者是长达3个月的陈旧性骨折，都已愈合，可能与术式选择，固定牢靠，尽可能少破坏局部血运，早期恰当的功能锻炼有关。这两种术式适合乡镇卫生院开展，手术风险小，能有效提高患者生活质量，减轻患者经济负担，防止因病致贫、因病返贫。