前列腺囊肿诊治分析

程汉波　郝磊　袁慧星　陈忠

临床上前列腺囊肿并不常见，有症状者更少，患者多于门诊经B超检查发现，其临床症状不具典型性，轻者表现为会阴部坠胀不适，重者可因囊肿压迫造成排尿困难。前列腺囊肿的治疗方法有多种，2017年5月，华中科技大学同济医学院附属同济医院采用经尿道前列腺囊肿等离子汽化电切术治疗1例前列腺囊肿引起下尿路梗阻的患者，效果满意。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

患者，男，46岁，以尿频、尿急5年，排尿困难1周入院。患者5年前因尿频、尿急于当地医院以前列腺炎治疗，效果不佳。1周前患者出现排尿困难，于当地医院留置导尿。B超：膀胱残余尿374 ml；尿流动力学：膀胱感觉过敏，逼尿肌收缩不稳定，膀胱出口梗阻。入住华中科技大学同济医学院附属同济医院后行相关检查，血TPSA 15.720 ng/ml，FPSA 0.590 ng/ml，FPSA/TPSA 3.75%；B超：前列腺增生，前列腺上方大小约2.5 cm囊肿，膀胱壁增厚，残余尿量259 ml；前列腺MRI：膀胱颈-前列腺交界区囊性病灶，大小为27 mm×14 mm，考虑囊性肿瘤可能，梗阻性膀胱，膀胱小憩室，前列腺右侧外周带炎性改变(图1)；腰骶部MRI：腰椎退行性变，L2/3、L5/S1椎间盘突出，骶丛神经未见形态学改变；尿流动力学检查：提示膀胱过度活动症并急迫性尿失禁，下尿路梗阻，膀胱收缩力正常，建议行腰骶丛MRI检查；膀胱镜检查：下尿路梗阻，前列腺上方占位突出于膀胱颈部12点方向(图2)。

A：矢状位；B：冠状位

图1前列腺MRI

A：术前；B：术后

图2膀胱镜检查

二、治疗方法

患者取截石位，常规消毒铺巾后置入电切镜鞘，镜下见膀胱颈部近尿道内口处呈抬高表现，膀胱颈部11～1点处见约3 cm隆起改变，突出于膀胱内。以等离子电切镜切除部分抬高膀胱颈、前列腺组织，保证6点位置切平整，12点位置突出的前列腺囊肿边切边止血，囊肿处见乳白色稍浑浊液体溢出，彻底清除囊内容物至囊肿包膜外，严格止血，冲洗出电切组织碎片。术后常规抗炎治疗，留置尿管5 d后拔除。

结　　果

手术时间为20 min，术中出血约30 ml，术后病理诊断：前列腺囊肿。镜下见囊肿由正常的腺泡组成，为多房性，腺泡内衬单层柱状上皮(图3)。随访2个月，每次回访患者主诉无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，无排尿困难，阴茎勃起与射精功能正常；多次复查B超，提示膀胱未见残余尿。

图3镜下观(HE染色，×100 )

讨　　论

前列腺囊肿是一种良性病变，囊肿可位于前列腺的任何部位或突出膀胱颈部。苗勒管囊肿与前列腺囊囊肿属于先天性前列腺囊肿。苗勒管囊肿起源于融合于精阜水平的苗勒管的尾侧末端，属于中胚层，苗勒管囊肿位于精阜水平以上[1]。前列腺囊囊肿，又称真性前列腺囊肿，属于内胚层，起源于前列腺囊，前列腺囊又称前列腺小囊，位于前列腺中叶，是精阜正中部的一个内陷的盲端憩室样结构，开口于精阜正中，是两侧苗勒管下段融合为一的末端残留[2]。前列腺中叶受雌激素水平影响，也称男性子宫，过多的雌激素水平将导致前列腺发育异常，呈雌性生殖系统改变，最终导致前列腺囊发展成前列腺囊囊肿，即真性前列腺囊肿。先天性前列腺囊肿幼年即可发病，囊肿较小，一般在2 cm以内，多数不出现临床症状，囊肿较大压迫尿道时才出现梗阻症状，常常伴有尿道下裂、隐睾及肾发育不全等先天性疾病[3]。

后天性前列腺囊肿是由于前列腺泡阻塞，分泌物潴留所致，又称前列腺潴留性囊肿，多因炎症导致前列腺导管或腺管闭塞，前列腺的分泌物储积而形成。前列腺腺管开口于精阜两侧，射精管开口于前列腺囊后外侧，故后天性前列腺囊肿多发生于前列腺周围[4]。本例患者囊肿切开后有乳白色浑浊液体流出，考虑前列腺腺泡阻塞，分泌物潴留所致，为后天性前列腺囊肿。

前列腺囊肿的临床表现无特异性，临床症状的轻重与囊肿的大小、部位有关。囊肿较小时可无临床症状，多数在体检时发现，若囊肿继发感染、结石或梗阻等，除一般的泌尿道感染外还可反复发生附睾炎、阴囊脓肿[5]，甚至还有前列腺囊肿恶变的报道[6]。随着囊肿的不断增大，尿道受压，引起排尿不畅，尿线变细，甚至排尿困难，也可出现会阴部不适及腰酸胀不适，排尿时有排便感等，类似慢性前列腺炎的症状。本例患者囊肿早期于当地医院以慢性前列腺炎治疗多年，效果不佳。故这类患者按常规治疗无效时，应常规做直肠指检，当扪及前列腺增大或有囊性肿块时，应常规行影像学检查，如经直肠彩超、CT或MRI检查，以明确诊断。经直肠彩超对前列腺囊肿的诊断可以提供重要依据，方便，为门诊常规检查，可以大概了解囊肿的大小及位置。CT或MRI能进一步了解囊肿的密度及准确位置，前列腺脓肿多可见较厚脓肿壁，增强可见脓肿壁强化，脓液CT值多较囊液高；结核性脓肿脓腔呈不规则、壁厚薄不均，常常可见钙化，且多伴附睾、输精管结核。本例患者B超及MRI检查提示囊肿位于前列腺上方突出膀胱颈，大小约2.5 cm。当囊肿引起梗阻症状时，有必要行膀胱镜检查及尿流动力学检查，因为尿流动力学检查可以判断下尿路梗阻情况及膀胱收缩力，膀胱镜检查可以更直观地了解尿道及前列腺及膀胱出口的情况，可为是否手术及手术方式的选择提供重要的参考。本例患者尿流动力学提示下尿路梗阻，膀胱收缩力正常；膀胱镜检查提示膀胱出口梗阻，膀胱颈部12点方向有约3 cm大小囊性包块突出于膀胱内。

前列腺囊肿的治疗取决于囊肿的大小及是否有临床症状，较小而无症状的囊肿，可不必治疗，动态观察即可；较大或有症状的囊肿可选择临床干预治疗。治疗的方案较多，近些年多采用微创手术：包块电切、腹腔镜及B超引导注射硬化剂等[7]。手术治疗的途径也有多种：经膀胱、膀胱外、经会阴、经直肠等。但常由于暴露欠佳致使手术切除不完整，复发率高、并发症多。经会阴途径入路手术易引起勃起功能障碍，故年轻患者慎用。有报道[8]B超定位穿刺抽吸，注入硬化剂的病例，但容易复发。Yeung等[9]于2001年首先报道腹腔镜手术治疗前列腺囊肿，效果良好。当囊肿近尿道膀胱，或突出于膀胱内引起梗阻时，采用经尿道前列腺囊肿汽化电切术是一种安全、有效的方式[10]。因经尿道等离子汽化电切系统为双极，高频电切通过生理盐水形成局部控制回路，电流不需要通过人体组织，在电极中独立完成，对人体无电流刺激和损伤的危险，能有效提高手术安全性；另外，术中冲洗为生理盐水，对钠离子水平影响小，排除了引起稀释性低钠血症的危险；其三，有效地汽化切割止血，可使深层小动脉、小静脉和毛细血管迅速闭合而起到减少术中出血的作用，能有效地切除前列腺组织及囊肿至前列腺包膜，视野清晰，减少误切，缩短手术过程；同时，切割时靶组织表面温度为40～70 ℃，聚焦高，作用局限，在组织表面形成约0.5～1.0 mm深的均匀凝固层，对周围组织损伤小，且不易损伤勃起神经和闭孔神经，减少术中副损伤的发生。本例采用经尿道前列腺囊肿汽化电切术，手术时间 20 min，术中出血约30 ml，随访期间无尿路刺激症状，膀胱未见残余尿，阴茎勃起与射精功能正常。

综上，对于前列腺囊肿突出于膀胱颈部引起下尿路梗阻症状的患者，手术既要解决患者的下尿路梗阻症状，又要达到保护患者性功能的目的，行经尿道前列腺囊肿汽化电切术是一种安全、有效的方式。

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