3D打印模型结合SBAR沟通模式在住院医师规范化培训中的应用研究

王　莹，杨益民，赵为公，王　民

西安交通大学第一附属医院骨科， 西安　710061

住院医师规范化培训已在全国广泛开展，正规化、专业化的住院医师培训已成为当代医学教育的发展趋势。如何利用现有的医疗资源达到最佳培训效果以及最大限度地培养出合格的住院医师是目前住院医师规范化培训所要解决的首要问题。

SBAR沟通模式也被称为标准化的沟通方式，它是一种标准化、结构化的交流模式，内容包括状态(situation)、背景(background)、评估(assessment)、建议(recommendation)，目的是促使医护人员对患者信息进行系统传递，此举能有效提高沟通效率和降低不安全事件的发生率[1]。有护理人员将此方法应用于医疗机构高风险科室(如手术室、急诊室、ICU等)，发现这一模式有利于提高低年资护士的病情掌握能力、医护沟通能力以及评判性思维能力[2-4]。

近年来，3D打印技术在临床教学、科研中逐步应用，使临床教学发生了很大变化，授课效果明显提高。目前，尚无3D打印模型结合SBAR沟通模式应用于住院医师规范化培训的相关报道。该实验研究旨在探索3D打印结合SBAR沟通在住院医规范化培训临床带教中的应用效果，为临床教学提供新的思路。

1　对象与方法

1.1　教学对象及师资水平

将2015年7月—2016年7月期间参加骨外科住院医师规范化培训医师共86人，随机分为实验组及对照组。实验组46人，其中博士学历10人，硕士学历13人，本科学历23人；对照组40人，其中博士学历8人，硕士学历10人，本科学历22人。带教教师均为该院高年资讲师及以上人员。

1.2　以3D打印与计算机辅助技术制作教学模型

对所选择的教学典型病例在西安交通大学第一附属医院影像科CT室行256排薄层CT扫描，并在CT工作站以刻录光盘的方式导出数据；采用区域剪切和滤波两种方法进行图像的二维预处理；采用切片插值、图像分割和切片重组等方法进行图像三维预处理；采用移动立方体法建立模型。利用表面显示，通过计算三维物体的表面法向量来显示三维模型；通过照明、浓淡处理、纹理映射等图形学技术来显示有真实感的图像，并突出特定信息。基于材料累加概念和叠层制造方法，在计算机的控制下，根据CT数据，3D打印机通过加热PLA(polylactic acid，绿色环保生物降解塑料材料聚乳酸)细丝，融熔沉积快速成型，得到1∶1模型备用。

1.3　教学方法及效果评价

般情况。姓名、性别、年龄、床号、住院号。②目前情况。主诉、症状、体征。③背景资料。包括主诉、现病史、既往史、入院后检查结果、诊断及治疗情况等。④评估情况。针对该科专科病例，包括手术情况、伤口情况、体温、术后引流量、肢体血运及感觉运动情况，围手术期实验室检验指标、影像学检查资料等。⑤建议。对当前病例的判断、处理建议及其他须关注的问题。

1.4　统计分析方法

2　结果

对两组规培医师进行相同病案的临床病例考核，要求规培医师对所提供的病案进行完整的病情汇报，并提出自己的判断和治疗计划。结果显示两组医师在情况、背景、评估、建议及综合评价几个方面的差异有统计学意义(如表1所示)。

组别 人数情况背景评估建议综合评价实验组46(9.35±0.79)(9.39±0.74)(8.37±0.71)(8.26±0.68)(9.28±0.78)对照组40(8.85±0.70)(8.33±0.83)(7.85±0.66)(7.80±0.61)(8.22±0.65)t值3.06 6.29 3.49 3.29 6.74 P值0.003<0.0010.0010.001<0.001

所有规培医师对于SBAR问卷全面性、学习兴趣、知识接受程度、团队协作及与带教教师的有效沟通等方面均有较高的满意度(如表2所示)。

表2　实验组规培医师对SBAR沟通模式应用的感知情况

3　讨论

传统的带教方式通常是让低年资医师融入日常医疗工作中，逐渐学习相应的疾病诊疗技巧，但不同的人自觉度及接受程度有较大差异，故水平参差不齐。另外，骨科学专业性强、内容涉及面广、与多种基础学科联系紧密，其临床实践建立在生物力学、影像学、解剖学、外科学基本技能基础上。很多教学内容需要在临床实习、甚至手术过程中开展。而且规培医师很多并非骨科专科医师，所以骨科教学模式的选择直接影响着规培医师在该专业的培训效果。

3.1　SBAR沟通模式在住院医规范化培训中的应用启示

已有研究证实[5]，通过SBAR沟通方式带教可促使医学本科实习生主动掌握患者信息、学习理论及诊疗技能等方面的知识，提升实习生对疾病知识的掌握度及病情分析和汇报的正确性、全面性。

构建了标准化病情汇报框架。该研究中规培医师对于SBAR问卷的全面性的满意度达到91.3%。传统的带教方式虽然也关注下级医师在病情汇报方面的准确性和完整性，但没有形成系统的框架，带教效果受带教教师的习惯及带教标准不同而有较大的差异。应用SBAR沟通模式可帮助规培医师系统且规范的明确患者的主要问题，完整收集患者的资料，并对资料进行分析、归纳，有助于提高其对患者病情的整体把握及评估分析能力。SBAR沟通病例汇报表格的设计，有效建立了病情汇报的基本框架，统一了带教标准，减少无意义问题，节约时间，获得了良好的效果。

激发规培医师主动学习的兴趣及主动与患者沟通的责任心。该研究中，规培医师对于学习兴趣及知识接受程度的感知优秀率分别达到95.7%和93.5%。既往传统的临床带教方式中，低年资医师往往被动、抽象地接受所学理论知识，临床实践时不能将理论和实践有效结合，尤其是多学科之间交叉的知识内化吸收不足，解决具体问题的能力尚有欠缺[6]。SBAR沟通模式鼓励规培医师通过自主查阅资料进行有目的学习，不断地实践、思考、探索问题。通过与患者间的互动全面掌握患者病情，正确评估并及时反馈，同时予以有效的处理，从而保障患者安全。尤为重要的是增进了医患间的感情。

加强与带教教师间的有效沟通。有研究者认为，临床带教教师因工作繁忙而无法系统实施带教工作是影响临床实习质量的重要因素[7]。不可否认，三级甲等教学医院的临床医师，临床工作本身压力很大，故而传统临床教学中，住院医师与带教教师的沟通以患者诊疗过程为主线，着重在每一个步骤住院医师的应知应会内容，但对于如何采取有效措施帮助住院医师主动参与诊疗过程的判断和决策没有统一的规范或者流程，尤其是比较有针对性的个体化指导。该研究显示，规培医师与带教教师的有效沟通满意率为84.8%。SBAR沟通模式能促使师生之间的沟通提升到解决临床问题能力的主线上来，增进了沟通的深度，告知学生应该达到的目标并予以指引，从而有效地把师生沟通引入既定的框架范围，以主动学习的方式培养规培医师综合判断能力和解决问题的能力。

3.2　3D打印模型的优势与不足

传统的骨科临床教学模式，主要是带教查房，在患者床旁进行阅片并对片子进行讲解，或者用观片灯、PPT 等方式进行讲解。虽然相比阶梯教室大课教学多了患者及其影像学资料，但对于临床经验不足者仍感抽象和枯燥。

由于骨科本身的特点，术前需要认真阅读患者的影像学资料，才能对病情有较全面的了解。这些影像学资料主要包括:X线片、CT(平面CT或三维CT)以及MRI等。X线片仅仅从二维层面去了解病变，三维CT虽然通过计算机处理成为一个立体的图像，但也是在某个平面上的立体图像。尤其骨科的复杂创伤及畸形，初学者对X线片、CT的结果理解有限，仍无感性和直观的认知，也难以有相应的空间概念，对分型及治疗原则存在困难。而3D打印技术则可将病变打印出1∶1实体(如图1、图2所示)，得到的三维模型可以任意旋转，学生可以任意角度观察模型。并且可以在模型上进行虚拟手术演练，了解手术入路、熟悉解剖结构，帮助规培医师在手术观摩中做到“心中有数”，提高实际教学效果。

图1　脊柱侧弯畸形　　　图2　寰枢椎脱位术前1∶1　　　　　　　　　　　　　　 模拟内固定置入

3D打印模型引入教学也存在不足，实物模型若经过模拟手术操作后可能无法恢复到骨折初始状态，因此每次课前需要打印新的模型以满足教学需要，费用较高。所以，授课采取一个学习小组共用一个3D打印模型来控制成本。今后的教学可以探索建立虚拟手术训练系统，用Mimics软件实现骨折三维重建、用Geomagic软件实现骨折模拟复位、用Solid-Work软件实现模拟内固定，实现教学方法数字化，与国际先进水平缩小差距[8]。

3.3　3D打印模型结合SBAR沟通模式的前景

SBAR沟通模式构建了标准化病情汇报框架，激

发了规培医师主动学习的兴趣及主动与患者沟通的责任心，加强了与带教教师间有效的沟通。对于提升规培医师病情汇报分析的正确性、全面性及提升对疾病知识的掌握度等方面均具有明显效果。

3D打印技术所建立准确的手术部位数字化实体模型，使规培生既可以看到患者的X线片、CT平扫及三维冠矢状、三维表面重建、MRI检查，更可以亲手触摸1∶1等大的骨骼标本，亲手参与设计手术方案，并进行术前模拟策划；供外科医师在术前确定手术方案、模拟手术过程、熟练手术操作、预计手术结果；有针对性地向患者详细讲解病变的复杂性及手术操作的危险性。对于规培生加深骨科疾病理解、培养规培生骨科临床工作兴趣起到了很大的促进作用[9]。

该研究结果显示，采用3D打印模型结合SBAR沟通模式的规培医师病例考核成绩优秀，所有规培医师对SBAR沟通模式感知调查反馈为满意。今后的临床教学中，3D打印模型结合SBAR沟通模式可推广到医学院临床实习课中，进一步观察其在较大范围的应用效果。

[1]Achrekar M S,Murthy V,Kanan S,et al.Introduction of Situation,Background,Assessment,Recommendation in- to Nursing Practice:A Prospective Study[J].Asia-Pacific J of Oncol Nursing,2016,3(1):45-50

[2]Martin H A,Ciurzynski S M.Situation,Background,Ass- essment,and Recommendation-Guided Huddles Improve Communication and Teamwork in the Emergency Depart- ment[J].J of Emerg Nursing:Offic Pub of the Emerg De- part Nurses Asso,2015,41(6):484-488

[3]胡晓春,陈法东,曾达开.SBAR模式在急诊重症监护室交接班中的应用[J].医院管理论坛,2015(6):50-52

[4]王晓莉,徐莉,张丽萍.标准化沟通模式在急诊病区护理床边交接班中的应用[J].实用临床医药杂志,2016,20(14):36-38

[5]杨益民,黎巧玲.SBAR沟通模式在医学本科实习生临床带教中的应用[J].西北医学教育,2015,23(4)：714-716

[6]张毅力,邵渊.医学生临床实习教学的现状和改进策略[J].基础医学教育,2016,18(7):560-562

[7]王红军.医学本科生临床实习存在的问题与思考[J].西北医学教育,2010,18(3):613-616

[8]金丹,付苏,刘军,等.数字骨科技术在八年制医学生创伤骨科临床教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2014(7):748-50,51

[9]庞骄阳,赵岩,肖宇龙,等.3D打印技术在脊柱外科的应用[J].中国组织工程研究,2016,20(4):577-582