全民医保时代异地就医管理服务机制探析——以山西省为例

连嘉琪，郭丹丹

（山西大学政治与公共管理学院，山西 太原030031）

2016年，习近平总书记强调要推进基本医保 全国联网和异地就医直接结算工作。李克强总理承诺：“用两年左右的时间，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点”。可见，异地就医管理工作是关系社会稳定、关系人民切身利益的系统性工程。做好异地就医管理工作不仅是完善社会保障制度的必由之路、实现新医改目标的迫切要求，同时也是事关公众权利与公平的重要议题。因此，医保经办机构必须循序渐进的完善异地就医管理服务机制，以“金保工程”为载体实现基本医疗保险跨省异地就医直接结算，实现医疗保险的可持续发展。

一、异地就医产生的社会根源

异地就医管理服务作为一种公共产品，是社会发展到一定阶段的必然产物，具有长期性和历史必然性，城市化进程的推进、医疗保险统筹层次过低、人口老龄化的加速以及医疗卫生资源的配置失衡共同催生了大量的异地就医需求。

（一）异地就医的概念

社会医疗保险范畴内的“异地”指参保人参保的统筹地区之外的其他国内地区，“异地就医”即基本医疗保险的参保人在统筹地区之外发生的就医或购药行为。异地就医因就医缘由不同可分为四种类型：异地安置就医、异地转诊就医、异地工作就医、其他类型的异地就医。[1]

（二）异地就医产生的社会根源

1.城市化进程加快，人口流动频繁

改革开放以来，我国城镇化率从20%提升至57.4%，流动人口规模达2.45亿。随着城市规模的不断扩大、产业结构转型升级、城市基础设施不断完善，再加上人们对于发展机会和美好生活的向往，吸引着一大批人离开家乡到经济较发达的城市工作生活，异地就业、异地安置现象不断增多。人口流动常态化产生了大量的异地就医需求。

2.医疗保险统筹层次过低

基本医疗保险在大多数地区都实行以地市级统筹的属地化管理，医疗保险统筹单元过多，全国共有2700余个统筹地区，各统筹层次的管理办法、医保政策、三大目录等均有所差异。由于我国经济发展地域差距较大，医疗保险很难在短时间内实现全国统筹，所以异地就医问题将会持续存在。

3.人口老龄化的加速，掀起“银发中国”浪潮

受计划生育政策、“少生优生”生育观念以及医疗条件进步等因素的影响，2015年我国60岁及以上人口达2.22亿，占人口总数的16.15%。预计到2020年，60岁及以上人口将达2.48亿，占人口总数的17.17%。“银发”浪潮席卷全国，我国成为老龄化速度发展最快的国家之一，老年人退休后因旅游、投靠子女等原因对异地就医的需求不断增加，规模庞大的老年群体将需要占用大量的医疗资源、增加城市的医疗消费。

4.医疗卫生资源配置失衡，[2]医疗服务水平差异大

与我国高水平医疗服务需求相矛盾的是地区间配置失衡的医疗卫生资源，我国的医疗资源过度向大、中城市倾斜，基层医疗资源已无法满足群众的基本需求，参保者的诉求也从病有所医转变为病有优医，追求更高质量的医疗服务，往往选择到医疗资源丰富的大城市或高水平的医疗机构就医。便捷的异地就医使得参保人员大量流入医疗水平发达地区，优质医疗服务机构门庭若市、人满为患，本地参保人员的医疗服务资源被挤占，有可能带来新的不公平，同时也加剧了基层医疗机构的生存压力，不利于分级诊疗制度的推进。因此，在异地就医经办管理过程中处理好医疗卫生资源的配置问题、外来患者和本地患者的关系问题尤为重要。

二、山西省异地就医管理服务机制的现状

山西省医保启动初期，就确定了分层次的推进异地就医管理工作的思路。[3]

第一步，完善市级统筹，实现“同城无异地”。最初，山西省按照“县级统筹”建立了制度体系，包括11个市级，113个县级统筹区，政策脆片化严重。山西省人民政府印发《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》后，从2010年底山西省各市启动统收统支的市级统筹工作，2012年底全面实现市域范围内异地就医费用直接结算，市级统筹实现后，60%左右的异地就医问题可以在市域范围内解决。

第二步，建立省内异地就医直接结算平台，实现“省内无异地”。2012年山西省人社厅印发《医疗保险异地就医结算管理暂行办法》，山西省确定了详细的经办流程和管理办法，发放2000余万张社保卡，实现“全省社保一卡通”。建立起山西省异地就医直接结算信息系统，统一三大目录，省内异地就医人员就医信息可共享传递，异地就医费用可实现直接结算。2014年底实现了市与市之间的互联互通，截至2015年5月，该平台实现结算人次10026人次，费用总金额2.01亿，省内结算平台的建立使得90%左右的异地就医问题可在省内解决。

最后，接入国家异地就医直接结算平台，实现“国内无异地”。山西省自确立“实现跨省异地就医直接结算”目标后，省政府高度重视此项工作。在推进过程中完成“铺路织网”工作、积极开展实际测试和直接结算、进行出省检查、规范科室职能。截至2017年6月底，山西省12个统筹地区全部加入全国联网异地就医结算系统，全省有共114家定点医疗机构加入全国联网跨省异地就医平台，三级医院接入率达100%，二级医疗机构达50%以上，参保人员可实现跨省异地就医直接结算，医保经办工作取得了跨越式发展。

三、异地就医引发的社会问题

异地就医是一项复杂的系统性工程，涉及多个领域、层面和环节的协同配套。牵一发而动全身，异地就医在迎合民众诉求、服务民生的同时也为社会带来了阵痛。笔者认为，认清异地就医可能引发的社会问题，在接下来的制度设计、经办管理中有效规避问题尤为重要。

（一）医保基金的可持续性受到挑战

接入国家异地就医平台、实现跨省异地就医直接结算后，减轻了患者的经济压力，长期压抑的异地就医需求被大量释放，再加上健康意识的觉醒，参保人纷纷前往优质医疗机构，希望得到更权威的诊治。此外，医院出于自身利益的考虑，倾向于对异地就医人群使用新疗法、使用特效药，存在诱导患者过度医疗的动机。患者的自身需求和医院的过度诱导共同导致了不合理的异地就医现象增多，过度医疗现象造成了医保基金的大量浪费。此外，各地的周转金制度不完善，资金清算难是经办管理中最棘手的问题，各级经办机构存在拖欠医疗费用的问题，异地就医费用无法得到及时的拨付、清算，医疗机构垫支数额大、时间长。这些因素共同对医保基金的安全性和可持续性造成了极大的冲击。

（二）加剧医疗资源地域分布失衡，阻碍分级诊疗制度的推进

异地就医的顺畅化为患者到优质医疗机构接受治疗提供了可能，导致大量的医疗资源被异地就医人员占用，由于一定时间内医疗机构和医疗资源的总额是一定的，不断增长的异地就医需求和医疗资源供给的有限性之间的矛盾愈发突出，不利于医疗服务质量的提升，本地参保患者的资源被挤占，就医地参保者的需求无法得到有效满足。异地就医现象的不断增加，使地区间医疗资源的合理配置在短时间内难以实现，基层医疗机构的生存环境进一步恶化，影响分级诊疗制度的推进。此外，异地就医工作的推进也导致了经办压力的分布失衡，异地就医减少了垫付报销的环节，参保地经办机构可以从繁杂的报销事务中解脱出来，减轻了其事务性负担，而对于就医地经办机构来说，大量的异地就医人员涌入，各个环节需要协调、监管，则加大了其工作难度、增大了其经办压力。

（三）加剧了“看病贵”的问题

在医疗费用实行总额控制的背景下，医院往往把异地就医人群视为替代性收入来源和本地医保患者成本转移的主体，医院的医疗服务从本质上来说是一种专家服务，医、保、患三方处于信息严重不对称的地位，对于异地就医患者，医院往往对其采用标准更高的治疗方案，利用特效药、新技术，导致了医疗费用的明显增长。再加上医保经办机构长期监管乏力，异地就医费用占参保地基金支出总费用的比例不断增长，参保者“看病贵”的问题不断凸显。

四、山西省异地就医管理服务机制亟待解决的关键问题

全面推进健康中国建设已经上升到国家战略层面，居民的健康问题不仅是医学问题也是极其重要的社会问题。因此，政府及地方经办机构必须高度重视这一民生工程的不断完善与协调推进。制度先行是异地就医工作顺利开展的基础，经办管理队伍建设是顺利开展的保障，监管工作是医保制度可持续的不竭动力。因此，笔者认为在异地就医经办管理中推进这三个层面的跨越式发展尤为重要。

（一）加强制度建设，营造稳定的运行环境

异地就医工作的开展需要多个职能部门的通力合作，涉及到行政部门、经办机构以及信息化机构的协调对接，但异地就医协调机制的缺失导致各统筹地区、职能部门和经办机构在分工合作中出现交叉和空白地带。异地互查、协查机制还在探索阶段；受办公经费和技术条件所限，医保经办机构和两定机构之间通行的管理、服务和技术标准尚未完全统一。此外，资金调剂和预警机制还未有效确立，医保基金平衡和安全无法得到有效保障，影响异地就医工作的推进速度。

在接下来的工作中，山西省要将制度建设放在重要位置，利用每项制度、政策释放出的强大政策红利使经办工作实现高效有序。首先，构建省级层面的异地就医协调机制，设立专门的协调机构督导异地就医相关工作的整体推进，各地市设立相应的配套机构，省级和地方分工协作，构建完善的协调系统。同时按照国家标准，统一异地就医各项政策、统一各地的管理服务标准和信息接口标准，规范报销办法、统一报销标准，提高各地跨省异地就医结算效率。此外，制定异地就医费用联网结算预付金管理办法，设立预警机制。预付金使用超过90%后，为红色预警，启动预付金紧急调增流程，保证医保基金的可持续。

（二）充实经办队伍，提升经办能力

在医保经办管理中，经办管理机构要负责编程、测试、结算、对账、清算、稽核等业务，也要负责参保地、就医地以及两定机构的协调对接，异地就医经办工作呈现出节点多、周期长、工作量大等特点。山西省各地市在工作中积极贯彻上级安排，省直和所有地市均成立“异地就医结算科”来负责经办管理的各项工作，“异地就医结算科”牵头负责协调各个职能科室，在一定程度上缓解了职能交叉、多头管理的局面。但现阶段较为棘手的问题是经办人员不足，异地就医结算科具有正式编制的人员少之又少，一般采用临时聘用、借调和地方调剂的形式缓解人员不足的问题，经办队伍的整体素质不高，严重影响了经办工作的连续性和整体质量，也难以应对纷繁复杂的经办工作。

提高医保经办工作的专业化水平，归根到底是要落实在人身上、落实在队伍的建设上，因此，山西省要积极推进“医保人才队伍建设工程”，通过开展业务培训提升经办人员的自身素质和业务水平，同时要积极引进特殊人才，不断充实经办队伍。在编制不足的背景下，医保经办机构可采用购买服务的方式来减轻经办压力，一是购买商业保险机构等其他机构的经办服务，二是购买就医地经办机构的经办服务。[4]

（三）强化医保监管工作，减少资源浪费

异地就医发生在统筹地区之外，监管成本高、取证困难，再加上与就医地经办机构缺乏合理的沟通协调，异地就医工作长期处于监管盲区。长期以来，省内异地就医和跨省异地就医费用均高于本地就医人群，异地就医成为骗保行为和基金浪费的重灾区，导致属地监管的效果有限。这一方面难以保障参保人员的合法权益，另一方面又给异地就医人员甚至是医疗机构骗取医保基金提供了可乘之机。[5]

因此，山西省要加强医保智能监控建设，规范监控标准，将监管范围扩大到定点医疗机构及医务人员，加强协议管理，建立诚信档案，监管发现两定机构的违规行为要进行相应的扣分处理，实现从短期行为过程监督到长期跟踪的转变。监控中发现可疑病例及时向稽核部门申请稽核。参保地和就医地建立起协调机制，实现协同管理。此外还要从各地市抽调经办人员组成协查队伍，对于各地市的经办管理进行抽查与互查，及时发现各个环节存在的问题，实现区域间联合协同管理。

五、异地就医管理服务机制展望

（一）区分主客观异地就医，进行分类管理

为有效规避顺畅化的异地就医带来的无序化，在接下来的发展中，山西省医保经办机构要探索适合于各类人群的管理方式。首先，将长期异地安置人员纳入居住地进行统一管理，享受与居住地相同的政策和福利，但待遇政策仍按参保地执行，由居住地医保经办机构为其提供经办服务。其次，对于转外就医人员要严格区分主客观异地就医，对于客观原因形成的异地就医，提供优质的经办服务，为其打造顺畅化的就医环境，保证患者在异地就医时可实现费用直接结算。对于主观原因形成的异地就医，要加强监管，规范流程，强化事前审核监督，不断细化管理办法，规范参保地医院的建议转诊程序，为定点医疗机构设立错误转院阈值，错误转诊超过一定阈值后参保地医院要承担连带责任，接受惩罚。通过分类管理，对于不同的就医群体实行不同的管理方法，以此来规范异地就医程序，实现异地就医的有序化，最大程度的减少医保基金的浪费。

（二）通过购买服务的形式，完善经办管理

受经费、人员、技术等客观原因所限，医保经办机构的服务能力有限，在短时间内无法快速提升，为有效提升经办水平，经办机构可采用购买服务的方式，相关管理部门要制定购买服务的流程，明确购买服务的内容及标准，借助商业保险公司先进的技术、精算水平以及管理方式来提高医保经办机构的服务能力和管理水平。此外，还可向就医地参保机构购买经办服务，通过付费的方式激励其对异地就医行为进行监管，强化异地就医协查制度。参保地和就医地形成监管合力，实现对各个环节的全方位监控，避免异地就医费用不合理的过快增长，保障异地就医的可持续。

党的十八届三中全会提出要建立覆盖城乡居民的社会保障体系，解决异地就医难题是提升公众满意度和幸福感、是实现社会公平、打造和谐社会的应有之义，几年来医疗保险的覆盖面不断扩大，受益群体不断增加，越来越多的人享受这项政策带来的社会福利。党的十九大提出，包括全民医保在内的社会保障在新时代的历史使命是为国家发展战略与人民幸福的实现提供强有力的制度支撑。因此，不断完善异地就医管理服务机制，尽快实现全民医保制度走向成熟是关系人民福祉、关乎公平正义的大事，是各级政府及医保经办机构肩负的责任和使命。异地就医经办管理工作依然任重道远，有关部门要不断完善管理服务机制，为顺畅化的异地就医打下坚实的基础。

参考文献：

[1]王雪蝶、曹高芳.我国基本医疗保险异地就医结算问题研究——基于费用控制的视角[J].山东社会科学,2015,10:139.

[2]张燕.跨省异地就医即时结算现状剖析及模式探索[J].宁波经济(三江论坛),2014,12:35.

[3]任一民.政策解读:今年医保可省内“漫游”[J].劳动保障世界,2015,1:21.

[4]赵斌.异地就医管理服务机制研究[M].北京:社会科学文献出版社,2017,46.

[5]李响.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].劳动保障世界,2009,6:68.