胫前粘液性水肿的临床诊治

齐书静

淮安市淮阴医院内分泌科，江苏淮安 223300

胫前粘液性水肿（pretibialmyxedema），通常又称为甲状腺皮肤病，免疫性甲状腺疾病的临床表现之一，在临床较为少见。Graves病患者的胫前粘液性水肿发生率在5%左右，非炎症性皮肤硬结是胫前粘液性水肿的典型表现，通常发生于小腿胫前、足部皮肤、面部以及肘部等部位，给患者生活质量造成较大影响。因此，对胫前粘液性水肿进行及时有效的诊治极为重要，该文选取了1例该院收治的胫前粘液性水肿患者，将其临床诊治情况简要报道如下。

1 病例报道

患者，男，51岁，于2016年5月5日因下肢红肿在该院就诊，患者患有Graves病伴甲状腺相关性眼病3年，3年前因双眼外突在当地医院就诊，经检查FSH降低、FT4升高，确诊为甲亢伴甲状腺相关性眼病，并一直采用甲琉咪哇治疗至今，患者甲状腺功能已基本恢复正常，半月前患者在遭受精神刺激后，双下肢胫前皮肤出现红肿，无瘙痒和局部疼痛。到院经检查显示双下肢胫前皮肤毛孔变粗，非凹陷性红肿，右下腿可扪及多个直径2 cm左右的硬结，橘皮样外观。对局部皮损处组织行病理检查，显示真皮内粘蛋白沉积，确诊患者为胫前粘液性水肿。

确诊该例患者病情后，为了解局部注射和局部涂抹糖皮质激素治疗胫前粘液性水肿的效果，我们对该例患者的双下肢采用了不同的给药方法，左侧采用氟轻松软膏局部涂抹治疗，每天睡前使用一次。右侧局部结节内注射40 mg的曲安奈德，每月1次。治疗1周后，患者右腿红肿范围缩小，皮肤变软，毛孔缩小，左腿症状有一定缓解但效果不如右腿明显。3个月后（8月5日）该例患者右腿临床症状完全消失，停止了注射治疗。左腿仍存在一定红肿，皮肤有所变软，继续局部涂抹软膏治疗2个月后（10月5日）症状消失停药。治疗过程中，左腿皮肤可见毛细血管增生，右腿有少许色素沉着，穿刺点有淤斑。治愈两个多月后（12月10日）双侧小腿胫前粘液性水肿复发，采用曲安奈德结节内注射治疗3个月后，病情再次好转。

2 临床诊断

胫前粘液性水肿临床主要表现为栓侧对称性非凹陷性皮肤增厚，皮肤呈橘皮样外观，通常伴有一个或多个边界清楚的结节，大多数患者局部皮肤无自觉症状，只有少部分伴有疼痛或瘙痒症状。胫前粘液性水肿起病缓慢，通常在数月后才皮损明显，部分患者可自然缓解，也有部分患者病情会进一步进展为“象皮腿”样改变。所以在对胫前粘液性水肿进行诊断时，应根据患者的病史、临床特征等进行综合判断。Graves病患者，尤其是伴有甲状腺相关眼病的患者，在足背皮肤或下肢胫前出现多个边界清楚的结节、对称性非凹陷性皮肤增厚时，可以将其确诊为胫前粘液性水肿[1]。对于不存在自身免疫性甲状腺疾病的局部皮肤病变患者，还需通过局部皮肤活检进一步确诊病情，如果皮损处病理检查结果显示为PAS染色阴性，粘蛋白染色阳性，则可以确定为胫前粘液性水肿。该文该例患者存在Graves病伴甲状腺相关眼病，具有胫前粘液性水肿相关临床表现，且皮损处病理结果显示有粘蛋白沉积，从而将其诊断为胫前粘液性水肿。

3 临床治疗

对于胫前粘液性水肿目前尚无标准的治疗方法，维持甲状腺功能正常、戒烟等都属于基础治疗方法[2]，局部注射糖皮质激素和局部涂抹糖皮质激素软膏是临床治疗该疾病的主要方法，所以为了解这两种方法治疗的效果，对该研究该例患者的双下肢分别采用了不同的给药方法。有研究报道，对于病程在数月内的胫前粘液性水肿患者，采用糖皮质激素软膏治疗，通常可在4～10周内获得较好疗效，但是对于慢性病变患者该治疗方法效果有限，采用局部注射糖皮质激素治疗效果更佳[3]。据有关资料显示，皮损局部注射糖皮质激素具有较好疗效，能够有效缓解患者病情，在病情较短患者中疗效尤为显著，在患者病变范围缩小后适当减少糖皮质激素的使用频率[4]。

通过对该例患者右腿采用糖皮质激素注射治疗，左腿采用局部糖皮质激素涂抹治疗发现，右腿恢复更快，说明局部注射曲安奈德治疗效果明显，所需疗程短，且只需每月皮下注射一次更为方便。在采用局部皮下注射治疗时，由于病变皮肤质地较硬，应尽可能选择皮损与正常皮肤交界处作为注射点，通过扇形皮下注射等方式提高治疗效果。通过观察发现，这两种方法在治疗过程中均存在一定的不良反应，但是与局部皮肤涂抹相比，局部注射治疗的不良反应更轻，且消退时间更短。

4 讨论

胫前粘液性水肿是Graves病较为少见的临床表现，其临床特征主要为双侧对称性非凹陷性皮肤增厚。在细胞因子刺激下，局部成纤维细胞大量分泌氨基葡聚糖并在真皮内聚集是导致胫前粘液性水肿的主要原因[5]。对于胫前粘液性水肿的具体病因目前尚无一致结论，大部分研究学者认为胫前粘液性水肿主要与患者自身免疫紊乱有关。由于患者血中通常可检出TSH受体抗体，循环中TSH受体抗体与相应T淋巴细胞能够促进局部皮肤炎症反应，从而诱导氨基葡聚糖分泌增多，因而推测TSH受体抗体或T细胞在胫前粘液性水肿的发生发展过程中有着重要作用[6]。

减轻体重、避免外伤以及维持正常甲状腺功能等，能够在一定程度上起到预防胫前粘液性水肿的作用。局部注射或涂抹糖皮质激素是临床治疗胫前粘液性水肿的重要方法，通过对该研究该例患者进行诊治发现，局部注射糖皮质激素的效果较优，由于所选样本量少，临床试验少，对于这两种方法的远期疗效还有待进一步深入研究。

[1] 李文文,李洪霞,于艳,等.胫前粘液性水肿1例[J].中国实验诊断学,2013,17(12):2275-2276.

[2] 邓武权,吴绮楠,姜友昭,等.局部免疫调节治疗甲状腺相关性胫前粘液水肿的临床观察 [J].第三军医大学学报,2011,33(22):2433-2434.

[3] 牛小娟,罗晓红,徐进,等.典型胫前粘液性水肿1例[J].实用临床医药杂志,2013,17(19):68.

[4] 刘建坤,邓武权,陈兵,等.糖皮质激素局部注射治疗甲状腺相关黏液水肿临床分析 [J].局解手术学杂志,2012,21(5):570-571.

[5] 兰长贵,周光平.胫前黏液性水肿发生发展机制的研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2010,36(3):155-158.

[6] 李忱,刘晋河.胫前黏液性水肿的研究进展[J].临床荟萃,2014,29(10):1198-1200.