降钙素原、D⁃二聚体、C⁃反应蛋白对慢加急性肝衰竭患者并发感染的临床意义

谭立明　蒙仪妹　隆婷婷　管晓琳　吴思凡　郑葳　付慧颖　王巧花　吴洋曾婷婷　田永建　余建林　陈娟娟　李华　曹莉萍　徐慧

南昌大学第二附属医院检验科，1江西省检验医学重点实验室（南昌 330006）;2南昌大学公共卫生学院（南昌 330006）

慢加急性肝衰竭（acute⁃on⁃chronic liver fail⁃ure，ACLF）是指在既往有已知或者未知的慢性肝病/肝硬化的基础上出现的急性肝功能损伤，主要表现为黄疸和凝血功能障碍，并且在4周以内出现腹水和（或）肝性脑病，且28 d病死率高的一组临床症候群［1］。目前国内外对ACLF的治疗尚无特效办法，其预后差、病死率高。该病发展迅速，并发症多，其中感染是继肝性脑病之后ACLF患者最常见的并发症，是导致患者死亡的重要原因。因为病原学检测的阳性率较低，大部分患者合并感染后很难被及时检测到病原体，且早期临床症状不典型，找到明确的证据时病情往往已发生恶化，因此及时诊断和控制病情对改善预后极其重要。目前降钙素原（procalcitonin，PCT）和C⁃反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）作为炎症指标已广泛应用于感染性疾病的诊断［2］，对ACLF患者感染并发症的早期快速判断具有一定的作用。研究［3］表明，D⁃二聚体（D⁃dimer，DD）是早期预测感染性疾病的生物标志物之一，其水平的升高与病死率的增加密切相关。目前ACLF感染并发症的相关报道较少，并且PCT、DD和CRP在ACLF并发感染中的预测价值的研究也较少。本研究通过检测ACLF患者血清PCT、DD和CRP水平，探讨三者在ACLF患者并发感染中的应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选取南昌大学第二附属医院2015年1月至2017年7月期间收治的124例ACLF患者（ACLF组）、63例慢性乙型肝炎（chronic hepa⁃titis B，CHB）患者（CHB组）、32例慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者（CHC组）、24例慢性戊型肝炎（chronic hepatitis E，CHE）患者（CHE组）和60例健康体检者（正常对照组）。在ACLF组中，男82例，女42例，年龄22～78岁，平均（47.91±14.67）岁，其中以乙型病毒性肝炎为基础103例，以丙型病毒性肝炎为基础8例，以戊型病毒性肝炎为基础6例，以酒精性肝炎为基础3例，以药物性肝炎（drug⁃induced hepatitis，DIH）为基础2例，其他（原因不明者）2例；根据有无并发感染将所有ACLF患者分为感染组（74例）和非感染组（50例），感染组中原发性腹膜炎34例，肺部感染16例，败血症10例，混合感染14例。在CHB组中，男42例，女21例，年龄23～70岁，平均（46.3±8.4）岁。在正常对照组中，男38例，女22例，年龄17～80岁，平均（47.75±15.26）岁，均为该院体检中心健康体检者。所有患者均符合相关指南诊断标准，并经相关科室医生确认。组间性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有标本均在患者知情同意条件下获得，并获得南昌大学第二附属医院伦理委员会批准许可。

1.2诊断标准ACLF诊断标准参考亚太肝脏研究协会（APASL）制定的《慢加急性肝衰竭共识》［1］；CHB诊断标准参考APASL的《亚洲和太平洋地区乙型肝炎管理的临床实践指南》［4］；CHC和CHE诊断标准参考《病毒性肝炎防治方案》［5］；感染的诊断标准则参考2001年国际全身性感染定义大会制定的全身性感染诊断标准［6］。

1.3纳入标准（1）诊断明确，病历资料完善者；（2）有明确感染证据者；（3）健康体检者肝、心、肺、肾等功能基本正常；（4）研究对象签署知情同意书并积极配合检查。

1.4排除标准符合下列条件之一者即排除：（1）临床及生化资料不全者；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）有肿瘤、创伤、术后等病史；（4）其他原因导致感染者；（5）合并代谢性疾病者、合并有其他肝病病史者以及其他疾病引起的精神及行为异常者；（6）合并自身免疫性疾病者；（7）不符合纳入标准者。

1.5标本采集所有入选者于入院24 h内采集空腹不抗凝血3.0 mL，静置30 min后1 026×g离心15 min后备用。

1.6仪器和方法血清中PCT采用免疫荧光干式定量法，由韩国Boditech Med Inc公司提供PCT测定试剂盒并在i⁃CHROMA Reader免疫荧光分析仪上测定；DD采用胶乳免疫比浊法测定，使用日本积水医疗株式会社提供的DD检测试剂盒；CRP的检测采用速率散射比浊法，并采用美国贝克曼公司Beckman Immage 800型全自动特定蛋白分析系统及配套试剂。所有操作均严格遵循各试剂说明书及南昌大学第二附属医院质量管理标准文件进行。

1.7评价指标血清PCT、DD和CRP水平对ACLF患者的各项临床评价指标：敏感性（sensitivity），特异性（specificity），真实性（accuracy），患病率（prev⁃alence），阳性预测值（positive predict value，PPV），阴性预测值（negative predict value，NPV），阳性似然比（positive likelihood ratio，+LR），阴性似然比（negative likelihood ratio，⁃LR），约登指数（Youden index，YDI）。

1.8统计学方法应用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，正态分布材料的组间比较采用独立样本t检验，若非正态分布则组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验。计数资料采用例数或比率表示，组间比较采用χ2检验。对计量资料作受试者特征曲线（receiver operating characteristic，ROC），计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC 0.5～0.7为诊断价值较差，＞0.7～0.9为诊断价值中等，＞0.9为诊断价值高。P＜0.05为差异具有显著统计学意义。

2　结果

2.1两组ACLF患者一般资料比较ACLF感染组年龄、性别与非感染组相比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在肝病基础类型之间的差异也无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详情见表1。

2.2血清PCT、DD、CRP检测结果比较各组与正常对照组比较，各项指标的差异均具有非常显著统计学意义（P＜0.01）；ACLF组与各慢性病毒性肝炎分组比较以及感染组与非感染组比较，在PCT和DD上的差异均有统计学意义（P＜0.01），在CRP上的差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组ACLF患者一般资料比较Tab.1　General data of patients with ACLF

表2　各组血清PCT、DD、CRP水平比较Tab.2　The comparison of serum PCT、DD、CRP levels in each group ±s

表2　各组血清PCT、DD、CRP水平比较Tab.2　The comparison of serum PCT、DD、CRP levels in each group ±s

注：与正常对照组比较，aP＜0.01；与CHB组、CHC组和CHE组比较，bP＜0.01，cP＜0.05；与非感染组比较，dP＜0.01，eP＜0.05

组别ACLF组感染组非感染组CHB组CHC组CHE组正常对照组例数124 74 50 63 32 24 60 PCT（μg/L）1.01±0.83ab 1.46±0.78abd 0.34±0.25a 0.34±0.22a 0.32±0.27a 0.36±0.24a 0.16±0.03 DD（μg/mL）3.37±3.63ab 4.82±4.14abd 2.21±1.86ab 0.89±0.71a 0.84±0.51a 0.87±0.46a 0.28±0.32 CRP（mg/L）15.00±15.24ac 17.14±17.62ace 11.83±10.15a 10.55±5.31a 3.11±1.98a 4.32±2.15a 1.75±0.66

2.3感染组和非感染组患者各指标阳性检出率比较感染组PCT、DD、CRP检出率明显高于正常对照组（P＜0.01）；感染组与非感染组相比，在PCT、DD阳性检出率上的差异具有非常显著统计学意义（P＜0.01），在CRP阳性检出率上的差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4各项临床评价指标在PCT、DD和CRP水平对ACLF患者的各项临床评价指标中，PCT的敏感性和特异性最高，分别为93.24%和90.00%；CRP的敏感性为89.19%，稍低于PCT。见表4。

表3　各组PCT、DD、CRP阳性检出率比较Tab.3　The positive rate of PCT、DD、CRP in each group例（%）

2.5PCT、DD、CRP的ROC曲线分析为了评价PCT、DD、CRP的诊断价值，绘制ROC曲线。根据ROC曲线分析，PCT的ROC曲线下面积为0.897（95%CI0.839～0.946），DD的ROC曲线下面积为 0.715（95%CI0.625～0.805），CRP的ROC曲线下面积为0.755（95%CI0.666～0.843）。见图1和表5。

3　讨论

ACLF是我国最常见的肝衰竭类型之一，约占肝衰竭的80%～90%。在我国，ACLF多由乙型肝炎病毒感染引起，并且多数在慢性肝炎和代偿期肝硬化的基础上发展而来［7］。ACLF除有凝血功能障碍和黄疸等临床症状外，晚期还可引起多器官衰竭，因而病死率较高。研究［8］表明，大部分ACLF患者易并发感染，并且有报道指出细菌感染可能是导致肝病患者肾衰竭、肝性脑病、低钠血症、上消化道出血等并发症的诱因［9］，若不及时治疗会增加ACLF的病死率，严重影响预后。患者免疫防御功能低下以及肝功能严重损害是发生感染的主要原因，而感染的存在会进一步加重患者肝功能衰竭，使病情持续恶化，导致恶性循环。但临床上ACLF合并感染难以早期诊断，其症状往往被肝衰竭的其他病症所掩盖，因此在感染早期不易被察觉。虽然病原菌培养阳性是诊断感染的金标准，但由于其培养阳性率较低、周期长且结果滞后，对早期指导抗感染治疗的意义不大。因此寻找简便快捷并且有效的实验室指标尤为重要，以便早期及时诊断ACLF患者并发感染，以指导及时用药治疗和控制病情，改善ACLF患者的预后。

表4　血清PCT、DD和CRP检测对ACLF并发感染的诊断性能Tab.4　Diagnostic performances of PCT、DD and CRP for ACLF with infection（%）

表5　PCT、DD和CRP的ROC曲线分析结果Tab.5　ROC curve analysis of PCT、DD and CRP

图1　血清PCT、DD、CRP的ROC曲线Fig.1　ROC curve of serum PCT、DD、CRP

据文献报道［10-13］，PCT和CRP已广泛应用于感染性疾病的诊断和鉴别诊断，同时还可用于判断疾病的严重程度。CRP是一种重要的非特异性急性期蛋白，由肝脏合成并释放入血，其代谢产生的活性氧可诱导细胞内氧化应激，从而激活核因子NF⁃κB；与补体C1q结合并通过经典途径激活补体系统，刺激机体释放炎症介质加剧炎症反应，因而CRP的检测常被用于监测慢性炎症性疾病的治疗效果，是临床上判断炎症存在的常用敏感指标。CRP水平与肝衰竭的程度具有一定的相关性。本研究结果显示，ACLF组CRP水平明显高于正常对照组（P＜0.05），同时感染组CRP水平显著高于非感染组（P＜0.05），提示CRP对评价ACLF的病情严重程度及判断感染具有重要作用。本研究还发现CRP对ACLF并发感染的诊断具有较高的敏感性（89.19%），但由于CRP水平在严重创伤、肿瘤、手术等非感染因素作用下也会升高，故其特异性较低（26.00%），单独检测不能作为有效判断感染的指标，所以应该联合检测其他实验指标来对ACLF并发感染进行诊断和病情监测。

PCT是一种降钙素前肽物质，主要由甲状腺产生，在正常情况下，人体血浆PCT浓度低于0.1 ng/mL。当机体发生细菌感染时，在白细胞介素6、肿瘤坏死因子以及粒细胞集落刺激因子等的诱导下，单核细胞、肝脏等可不同程度地产生PCT［14］。PCT可损害内皮细胞的功能和活性，导致感染患者微循环紊乱和低灌注［15］。本研究中，ACLF感染患者比无感染患者和健康体检者具有更高的PCT水平（P＜0.01），并且在ACLF感染组中PCT的阳性检出率最高，为93.24%，提示PCT可作为ACLF感染并发症的敏感标志物辅助临床诊疗。PCT的浓度在有系统性症状的细胞感染之后会迅速升高，具有较高的特异性，因而可用于感染性疾病的诊断和鉴别诊断［16-17］。在本研究中，PCT对诊断ACLF并发感染的敏感性（93.24%）和特异性（90.00%）均为最高，与郭倩等［18］报道的一致，同时PCT的真实性、阳性预测值、阴性预测值以及约登指数也为最高，表明PCT在ACLF并发感染诊断中的临床评价性能最高，而DD和CRP则相对较低。由于PCT特异性较高，而CRP具有较高的敏感性，故两者联合检测有助于提高诊断ACLF并发感染的特异性和敏感性。

DD是交联纤维蛋白被纤溶酶分解后形成的一种特异性降解产物，其水平的升高往往提示纤溶亢进状态。相关研究发现，感染患者体内炎症反应发生时常伴有凝血功能异常［3］，炎症因子通过促进血管内皮细胞相关组织因子的表达而激活纤溶系统，增强机体的凝血功能，同时纤维蛋白降解形成DD，因此炎症因子可促进DD的形成［19］。DD作为纤溶降解产物在肝衰竭等慢性肝病时均可升高［20］。有研究［21］表明，DD的水平与感染患者的28 d病死率密切相关，是判断存在感染的高危病人是否面临死亡威胁的有效生物学指标。本研究结果显示ACLF患者血清DD的水平显著升高（P＜0.01），并且并发感染患者较无感染患者具有更高的DD水平，提示DD在感染性疾病的诊断中具有一定的辅助作用，为临床及时予以抗感染治提供参考，其中原因除并发感染早期炎症反应侵及血管内皮导致凝血异常和局部微血栓形成而引起DD升高外，还可能是由于肝细胞损伤导致其合成的凝血因子和纤溶酶抑制物减少，使得肝脏在维持凝血与纤溶的动态平衡中的作用减弱，导致凝血及纤溶异常，从而产生大量的DD。

血清PCT、DD和CRP在ACLF感染并发症的形成和发展中具有重要的意义，三者联合检测更有利于准确判断ACLF患者并发感染的风险。本研究中ACLF并发感染发生率为59.68%，以原发性腹膜炎为主，感染发生的部位主要为腹腔。本研究结果显示ACLF患者PCT、DD和CRP水平均明显高于各慢性病毒性肝炎分组和正常对照组（P＜0.05），这可能是由于ACLF并发症多，再加上原有肝衰竭本身对肝脏的损害，导致机体免疫功能低下，极易并发感染而加重病情，提示三者对ACLF和慢性病毒性肝炎的诊断具有一定的鉴别作用。肝衰竭的程度与全身炎症反应的强烈程度密切相关，过度的全身炎症反应还会引起急性肾损伤，严重影响预后，说明感染是ACLF的一个危险因素。在本研究中，ACLF感染组PCT、DD、CRP的水平和阳性检出率比非感染组均有不同程度的升高（P＜0.05），提示ACLF感染的发生与PCT、DD、CRP水平具有相关性，三者均可作为诊断ACLF有无并发感染的敏感指标。另外，感染组中PCT、DD、CRP水平显著高于CHB组（P＜0.05），而非感染组与CHB组各指标之间的差异则较小，提示感染致PCT、DD、CRP大量释放入血，并且随着肝损伤程度的加重，感染并发症发生的风险越高。此前许多学者的研究结果均显示单一指标不能对肝病患者继发感染具有绝对性的诊断价值，往往需要联合检测多项指标才能准确预测患者的病情发展及并发症的情况［22］，故本研究通过联合检测PCT、DD、CRP这三个指标来寻找有效的早期诊断ACLF和监测病情的指标，并且也证实这三个指标均对ACLF具有重要意义。另外，根据ROC曲线分析，PCT的ROC曲线下面积为0.897（95%CI0.839～0.946），DD 的ROC 曲线下面积为0.715（95%CI0.625～0.805），CRP的ROC曲线下面积为0.755（95%CI0.666～0.843）。其中PCT的诊断价值最高。本研究中样本量偏小，今后可进一步增大样本量研究ACLF患者感染并发症情况，特别是对血培养阴性的感染病例进行研究，并探讨感染对ACLF其他并发症及ACLF预后的影响。

综上所述，PCT、DD、CRP均可作为ACLF诊断的辅助指标，并对ACLF感染并发症的早期诊断有重要的临床意义，可用于指导临床及时用药以预防感染、控制病情和提高存活率，具有重要的参考价值。

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