椎间孔镜与椎板间开窗腰椎间盘切除术疗效对比

庄怀铭，陈基宇，黄 青

后路椎板间开窗椎间盘切除术（fenestration discectomy，FD）属于传统椎间盘切除手术中的微创术式，具有切口小、创伤轻微、出血少、术后恢复快等优点,目前已成为治疗腰椎间盘突出症的标准术式[1-3]。近年来随着脊柱内窥镜技术的发展，椎间孔镜椎间盘切除术（transforaminal endoscopic discectomy，TED）被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗，具有术式微创、对脊柱稳定性破坏小等优点[4-6]。本研究对TED和FD两种术式的短期疗效进行前瞻性对比分析，旨在为腰椎间盘突出症微创术式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单侧腰腿痛症状与MRI、CT影像学表现相符，确诊为腰椎间盘突出症；②正规保守治疗至少3个月症状未缓解，或保守治疗期间症状进行性加重；③无法忍受疼痛，要求手术治疗。排除标准：①双侧神经根压迫症状；②伴有明显钙化、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎侧弯等不适于行微创治疗的合并症；③极外侧型腰椎间盘突出症；④伴有心脏、肝、肾等其他系统严重疾病；⑤伴有精神障碍。本研究经医院伦理委员会同意，患者均知情同意。

将2015年1月至2017年12月我院收治、符合病例选择标准的69例患者，按照随机数字表法分成两组，其中FD组33例，男22例，女11例；TED组36例，男19例，女17例。比较两组性别、年龄、病变节段、椎间盘突出类型等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 TED组 采用全套侧路椎间孔镜系统（Joimax公司，德国）。局部麻醉，患者取俯卧位，C型臂X线机定位，常规消毒铺巾，于棘突旁开10～14 cm处穿刺，与躯体矢状面呈10°～25°插入导针，直至关节突及关节囊，透视确认位置理想。通过穿刺针置入导丝，术中根据椎间孔的形态和大小，以专用磨钻去除上关节突部分骨质，行椎间孔成形，放置7.5 mm工作套管，持续生理盐水冲洗以保证术野清晰，依次探查椎管、神经根和黄韧带，用髓核钳摘除突出的髓核组织，双极射频消融成形纤维环，再次确认神经根彻底松解。工作通道内注射5 mg地塞米松，射频消融止血，不需引流、缝合，以胶布封闭切口。

1.2.2 FD组 采用硬膜外麻醉，取腰椎后正中偏向患侧纵切口（长约4 cm），沿棘突拨开椎旁肌，特制窄拉钩牵开，显露椎板和椎间隙。椎板间小开窗，咬除黄韧带，牵开并保护神经根，避开或电凝椎管内静脉丛，切除突出的髓核。检查神经根完全松解，止血后留置胶片引流，关闭切口。

1.3 疗效观察指标

记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、围手术期并发症和住院时间，评估两组末次随访时日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分及视觉模拟量表（visual analogue scale）评分的变化[7-8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以例表示，比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者获随访6～25个月，平均随访时间（18.8±12.5）个月。如表2所示，两组末次随访时JOA及VAS评分均较术前明显改善（P＜0.05）；两组术后JOA评分、VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在切口长度、手术时间、住院时间方面TED组优于FD组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。无一例出现椎间隙感染、硬膜囊撕裂、神经根和马尾损伤并发症。典型病例见图1，2。

表2 两组患者疗效指标比较（±s）

表2 两组患者疗效指标比较（±s）

注：FD：椎板间开窗椎间盘切除术；TED：椎间孔镜椎间盘切除术；JOA：日本骨科学会；VAS：视觉模拟量表

JOA评分/分VAS评分/分组别 例数 切口长度/mm 手术时间/min 住院时间/d FD组TED组t值P值33 36 32.0±7.6 8.0±1.5 18.570 0.000 50.9±15.8 44.0±11.4 2.064 0.043 8.2±1.9 5.7±1.4 6.175 0.000术前15.1±1.2 15.3±1.2 1.064 0.263术后27.3±6.5 28.2±1.9 0.965 0.364 t值63.710 64.942 P值0.000 0.000术前8.6±0.7 8.7±0.7 1.016 0.306术后1.8±0.3 1.7±0.4 1.485 0.122 t值58.413 82.737 P值0.000 0.000

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症手术治疗现状

腰椎间盘突出症的传统手术方法主要包括全椎板切除、半椎板切除和FD。前两种术式破坏了后柱稳定性，患者住院时间长、术后恢复慢，FD手术创伤相对轻微，临床效果确切，目前已成为开放手术的经典术式[1]。但由于椎板间开窗需要一定范围的手术显露，对椎旁肌的广泛剥离将直接引起机械性损伤和去神经化肌肉变性、萎缩，因此FD术后腰背痛发生率并不低[9]；亦有临床长期随访报告显示，FD术后仍存在椎间不稳现象，提示开窗操作对脊柱稳定性造成一定程度的破坏[10]。

诸多临床研究结果证实，TED手术效果良好，并发症轻微，可用于处理各种程度的髓核脱垂，是目前治疗腰椎间盘突出症的主要微创技术之一[11-13]。此外，该术式有效避免了对脊柱后柱稳定结构及肌肉软组织的破坏，同时减轻了FD术后硬膜外瘢痕引起的硬膜及神经根粘连等不适症状[14]，被认为是治疗复发性腰椎间盘突出症的首选术式[15]。

3.2 FD与TED手术疗效对比分析

图1 椎间孔镜腰椎间盘切除术手术前后影像学图片（男，25岁）1A～1B术前MRI示L5/S1椎间盘旁中央型突出 1C～1F术前X线片示腰椎生理曲度正常，无腰椎不稳、滑脱 1G～1H术后7个月MRI示突出的椎间盘组织被完整切除，无复发

图2 后路椎板间开窗腰椎间盘切除术手术前后影像学图片（男，40岁）2A～2B术前MRI示L4/5椎间盘突出 2C～2F术前X线片示腰椎生理曲度正常，无腰椎不稳、滑脱 2G～2H 术后2年MRI示突出的椎间盘组织被完整切除，无复发 2I～2J术后2年X线片示腰椎间盘高度正常，腰椎无不稳、滑脱

与FD相比，TED在7 mm左右工作通道完成减压，对肌肉和骨结构破坏更小，尤其适用于目前趋于年轻化的腰椎间盘突出症患者。而TED术中使用大量生理盐水冲洗，也更有利于清除局部炎性因子[16]。Tacconi等[11]的研究结果表明，TED与常规开放手术的临床效果相似，前者在手术时间、住院天数、术中出血量等方面有明显优势；刘宝平等[17]对FD、TED两种术式治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效进行回顾性比较研究，结果显示，两种方法均能获得满意疗效，其中TED可明显降低椎间隙狭窄和远期继发残存腰腿痛发生率，同时延缓或降低邻近节段退变的发生，是更为理想的微创手术方法。本研究对FD、TED治疗单节段腰椎间盘突出症进行前瞻性疗效对比分析，结果发现，两组术后JOA评分和VAS评分均较术前明显改善，说明两种术式均能显著缓解神经压迫症状，手术效果确切；但TED组在切口长度、手术时间和住院时间方面均少于FD组，提示TED手术创伤更小，术后恢复更快。

TED围手术期并发症主要包括脑脊液漏、神经根损伤、椎间隙感染等，发生率低于2%，椎间盘复发率在0.8%～6%之间[4,18]。本研究中两组病例均无椎间隙感染、硬膜囊撕裂、神经根和马尾损伤并发症发生。术前严格器械清洗与消毒、提高穿刺成功率，术中切忌粗暴操作，严格控制髓核钳进入深度，对巨大椎间盘突出避免未经松解置入工作通道等，均可有效降低手术相关并发症的发生率。

3.3 TED手术体会

①手术入路选择：术前需根据髓核脱垂的椎间隙、脱垂程度、椎板间隙宽度认真分析，合理选择手术入路。对于L4/5及以上髓核脱垂位于zone2、zone3者，选择经椎间孔入路；L5/S1向上或下游离脱垂、L4/5及以上高度向上、下游离（zone1、zone4）者，建议采用经椎板间入路。②髓核残留问题：术中找到游离髓核时不要急于钳夹，建议先对其周围进行分离松解，以防止夹断游离髓核近端而导致远端残留难以取出；脱出髓核取出后还应仔细探查，避免遗漏残留髓核；对于年龄较大、髓核成熟度高的患者，椎间隙内的髓核也应适当清理，做好髓核成形，防止短期内再次脱出。

综上所述，与FD比较，TED治疗单节段腰椎间盘突出症短期疗效满意，创伤更小，手术时间更短，术后恢复更快，但具体选择何种手术方法，还应取决于医生的倾向及熟练程度。