THESSYS技术治疗L5/S1椎间盘突出症的疗效及髂嵴高度影响分析

宋启春，郭晓昀，李全义，刘 军，卫文博，段大鹏，弓立群

对于L5/S1椎间盘突出症的微创手术治疗，目前主要有经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和经椎板间后入路内镜下椎间盘切除术两种经皮内镜术式[1-2]。本研究采用PTED术式中德国专家Hoogland等[3]发明的椎间孔镜外科系 统（ThomasHoogland endoscopic surgical system，THESSYS）治疗76例L5/S1椎间盘突出症患者，分析其临床效果以及髂嵴高度对疗效的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①腰椎动力位片示L5/S1无腰椎失稳；②L5/S1单节段椎间盘突出；③未合并腰椎管狭窄、脊柱畸形、脊柱结核等其它脊柱疾病；④经保守治疗8周无效。2016年1月至12月陕西省人民医院共收治符合病例选择标准、采用THESSYS技术治疗的腰椎间盘突出症患者76例，其中男34例，女42例，年龄19～69岁，平均年龄（47.8±6.4）岁。将所有患者按照腰椎X线侧位片髂嵴最高点与L4、L5椎弓根的位置关系分为3组，髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下为Ⅰ组（n=42），L4椎弓根下缘水平线及L5椎弓根上缘水平线之间为Ⅱ组（n=29），L4椎弓根下缘水平线以上为Ⅲ组（n=5）。3组性别、年龄、病程、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[4-5]等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

患者采用健侧卧位（若两侧均有症状，则选择症状轻侧卧位），通过正侧位透视确定穿刺点（旁开后正中线10～12 cm、髂嵴上1 cm）。应用1%利多卡因进行局部麻醉，于穿刺点切口约0.8 cm处逐级放置导丝、导杆、套管、环锯和7.5 cm工作套管，透视见工作套管尖端正位在椎弓根内缘连线上、侧位在椎体后缘连线上时，连接椎间孔镜、光源和摄像机。旋转工作通道，利用可弯曲髓核钳彻底清除退变及突出的椎间盘组织，射频止血、消融。待看到减压后的S1神经根松弛及硬膜囊区域正常搏动或后纵韧带塌陷，即结束手术。

表1 3组椎间盘突出症患者术前一般资料比较

1.3 评价指标

记录手术时间，观察围手术期并发症发生情况，评估3组术前，术后1周及1、6、12个月VAS评分及ODI的变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用重复测量数据的方差分析；3组之间比较采用方差分析，组间比较采用LSD-t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

76例患者均手术成功，平均手术时间（86.5±13.5）min，平均术中出血量（23.0 ± 1.4）mL。3组患者术后各时相点疼痛VAS评分及ODI均较术前有明显改善（P＜0.05）。

如表2所示，3组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后各时相点VAS评分及ODI比较，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ组与Ⅱ组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 3组椎间盘突出患者手术前后疗效指标比较（±s）

表2 3组椎间盘突出患者手术前后疗效指标比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；*与Ⅰ组相比，P＜0.05；#与Ⅱ组相比P＜0.05

VAS评分/分ODI/分组别 手术时间/min术中出血量/mLⅠ组Ⅱ组Ⅲ组F值P值例数 4 2 29 5 85±12 87±14 95±16 1.360 0.293 23±7 24±8 28±7 1.372 0.309术后1周2.34±0.42 2.16±0.24 3.41±0.37*#25.900 0.000术后1个月1.83±0.34 1.62±0.21 3.23±0.32*#63.280 0.000术后6个月1.73±0.67 1.65±0.63 2.75±0.57*#6.258 0.003术后12个月1.57±0.45 1.61±0.29 2.17±0.37*#5.273 0.007术后1周16±8 18±8 30±8*#7.560 0.002术后1个月12±8 13±7 27±8*#8.684 0.000术后6个月13±8 11±6 20±7*#3.376 0.040术后12个月11±6 11±5 18±7*#4.417 0.016

随访时间12～17个月，平均随访时间（12.4±2.4）个月）。随访期间未有硬膜外血肿、切口感染、腰椎不稳、顽固性腰痛并发症发生。1例患者术中出现硬膜轻度撕裂致脑脊液漏，对症治疗后好转，1例术后椎间盘突出复发再次行同一术式后好转，均为高髂嵴的Ⅲ组患者。典型病例见图1。

图1 经皮椎间孔镜THESSYS技术治疗L5/S1椎间盘突出症患者手术前后图片（女，45岁）1A～1B THESSYS技术工作套管植入位置图，髂嵴稍低于L5椎弓根上缘（黑色线条）1C～1D 术前MRI示L5/S1偏右侧腋下型突出，巨大突出椎间盘压迫硬膜囊及右侧S1神经根 1E彻底摘除突出的椎间盘组织后可见减压后的神经根 1F～1G 术后1个月MRI示L5/S1突出的椎间盘消失，硬膜囊及右侧S1神经根压迫解除

3 讨论

3.1 THESSYS技术治疗腰椎间盘突出症的优势及疗效

20世纪初 Hoogland等[3]在 YESS（Yenug Endoscopy Spine System）技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜微创治疗走向成熟。该技术将穿刺靶点指向椎体后缘，特殊设计的环锯能够对椎间孔的骨性结构行关节突部分切除，工作套管可通过扩大的椎间孔进入椎管，实现了对突出椎间盘组织直接减压以及椎管减压的目的，拓宽了适应证，提高了腰椎间盘突出症的治疗水平[6-7]。目前该技术几乎能够处理所有类型的腰椎间盘突出症（包括巨大型、脱出型及翻修手术等），同时也适用于治疗腰椎管狭窄症、神经根管狭窄等疾病[7-9]。

国内外诸多研究表明，采用THESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，能够达到与传统开放手术或显微内镜椎间盘髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）相同的手术效果，是一种安全有效的微创方式[10-12]。本研究结果亦表明，该术式出血量少，患者术后疼痛缓解明显，腰椎功能恢复良好，围手术期并发症发生率也较低。

3.2 髂嵴高度与入路选择

对于L5/S1椎间盘突出症患者，由于髂嵴较高、S1上关节突较大、L5/S1椎间隙倾斜度大等解剖因素，侧方入路被L5横突或S1横突遗迹阻挡严重，到达突出髓核的穿刺角度陡峭，手术空间有限，工作套管调整等操作存在一定困难[13-14]。

因L5/S1的椎板间隙相对较宽，有学者建议通过椎板间入路解决高髂嵴椎间盘突出问题[15-17]。Ruetten等[18]报道L5/S1椎间盘突出症患者中有94.7%选择椎板间入路，手术效果确切。但我们发现，L5/S1椎间盘髓核摘除术行椎板间入路的局麻效果不佳，术中VAS疼痛评分可达9分，多数患者改为全麻后方可完成手术，部分局麻患者术后髓核残余率较高。为在局麻手术下获得患者的配合，本组仍对高髂嵴患者采用椎间孔入路。

3.3 髂嵴高度对THESSYS手术效果的影响

高髂嵴是L5/S1节段行PTED手术的主要障碍，但“高髂嵴”本身却是一个模糊的定义，没有量化标准[19]。Choi等[20]认为，髂嵴最高点高于 L5椎弓根中线将使椎间孔入路手术效果欠佳。与李宁等[21]的研究结果相类似，本研究发现，髂嵴高度在L4椎弓根下缘水平线以上对THESSYS术后疗效有明显影响：较之Ⅰ组和Ⅱ组，Ⅲ组患者术后ODI和VAS评分均较差，提示其术后腰腿疼痛缓解及功能恢复的程度未及Ⅰ组和Ⅱ组；1例复发患者及1例硬膜撕裂患者亦出自高髂嵴组。

实际操作中，当髂嵴高度在L5椎弓根上缘水平线以下时，手术一般能顺利完成；当髂嵴高度在L4椎弓根下缘及L5椎弓根上缘水平线之间时，对术者手术经验的要求则较高。事实上，手术体位对穿刺角度也有一定影响，有学者主张采用俯卧位[20-21]，本研究均采用侧卧位，并在腰部垫软枕，令椎间孔有一定程度的张开，髂骨上缘相对L5/S1水平有一定程度的下移，以利摘除突出髓核的操作，这也是Ⅱ组患者取得良好效果的主要原因。

对于髂嵴较高的L5/S1椎间盘突出症患者，尽管经椎间孔穿刺时角度较大，但椎间孔成形及侧方卧位均可使手术视野扩大，易于达到靶点，减压范围也有所增加。因此，即使是高髂嵴患者，术后VAS评分及ODI也有明显改善，充分说明THESSYS技术的确切疗效。有学者报道，上关节突磨削程度超过33%时可影响腰椎稳定性，并出现相应症状，因此建议尽量减少对上关节突的磨削[22]。为避免脊柱不稳，我们采取了相同措施，椎间孔成形时对S1上关节突的切除范围少于1/3，随访1年未发现脊柱不稳病例。

本研究有1例术中出现脑脊液漏、1例术后复发，均发生在髂嵴高度超过L4椎弓根下缘水平线以上的病例，因此，对于过高髂嵴的患者，需强调术中轻柔操作，彻底减压，术后延迟下地时间，也可视情况行椎间孔扩大成形术，或选用椎板间入路，以降低并发症的发生。