不同来院途径急性ST段抬高性心肌梗死再灌注时间的对比分析

陈慧生 陈宇 蒋芳勇 陶林 沈丽 黎荣山

【摘要】 目的 分析胸痛中心建設初期不同来院途径急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者再灌注时间的差异， 找出今后需要着力改进的诊疗环节。方法 回顾性分析210例行急诊冠状动脉（冠脉）介入治疗（PPCI）STEMI患者的临床资料， 根据来院途径的不同方式分为120组（43例）、转院组（60例）及自行来院组（107例）。记录再灌注的关键时间点：患者发病时间、首次医疗接触（FMC）时间、至医院大门时间、球囊扩张时间， 并统计分析三组再灌注时间的差异。结果 转院组门-球时间43 min最短， 自行来院组88 min最长， 三组比较差异有统计学意义（P<0.05）；自行来院组发病-FMC时间175 min相对最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与转院组比较差异无统计学意义（P>0.05）；转院组FMC-球囊时间249 min最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与自行来院组比较差异无统计学意义（P>0.05）；转院组发病-球囊时间394 min最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与自行来院组比较差异无统计学意义（P>0.05）。总平均门-球时间76 min、发病-FMC时间141 min、FMC-球囊时间110 min、发病-球囊时间303 min。结论 门-球时间不能完全代表STEMI救治的能力， 发病-球囊时间才是衡量地区STEMI救治的真实水平， 胸痛中心建设应以建立区域协同救治体系、提高社区居民的健康意识， 最终缩短患者发病后的总缺血时间为目的。

【关键词】 来院途径；心肌梗死；再灌注时间；血管成形术；胸痛中心

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.09.009

【Abstract】 Objective To analyze the difference of reperfusion time in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction （STEMI） by different approaches to hospital during the early stage of chest pain center， and find out diagnosis and treatment links that need to be improved in the future. Methods The clinical data of 210 cases of emergency primary percutaneous coronary intervention （PPCI） STEMI patients was retrospectively analyzed. All patients were divided by different approaches to hospital into 120 group （43 cases）， hospital transfer group （60 cases） and hospital self-coming group （107 cases）. The key time points of reperfusion were recorded： the onset time of patients， first medical contact time （FMC）， time of hospital access and time of balloon expansion， and the difference of reperfusion time between the three groups was statistically analyzed. Results Hospital transfer group had shortest door-to-balloon time as 43 min， and hospital self-coming group had longest time as 88 min， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Hospital self-coming group had longest onset-to-FMC time as 175 min， and it had statistically significant difference comparing with other two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference between 120 group and hospital transfer group （P>0.05）. Hospital transfer group had longest FMC-to-balloon time as 249 min， and it had statistically significant difference comparing with the other two groups （P<0.05）. 120 group had no statistically significant difference comparing with hospital self-coming group （P>0.05）. Hospital transfer group had longest onset-to-balloon time as 394 min， and it had statistically significant difference comparing with the other two groups （P<0.05）. 120 group had no statistically significant difference comparing with hospital self-coming group （P>0.05）. Patients had average of total door-to-balloon time as 76 min， onset-to-FMC time as 141 min， FMC-to-balloon time as 110 min and onset-balloon time as 303 min. Conclusion Door-to-balloon time can not fully represent the ability of STEMI treatment， and onset -balloon time is the true measure of the level of STEMI treatment. The construction of chest pain center should aim at establishing a regional collaborative treatment system， improving community residents health consciousness， and ultimately reducing the total ischemia time after onset.

【Key words】 Approaches to hospital； Myocardial infarction； Reperfusion time； Angioplasty； Chest pain center

再灌注时间是衡量STEMI救治总体水平的主要指标， 以具备PPCI能力的医院为中心建立区域性胸痛中心是缩短当地SETMI再灌注时间的有效手段[1]。柳州市人民医院2014年7月成立胸痛中心， 2015年11月通过第六批中国胸痛中心认证， 通过回顾性分析本院胸痛中心建设初期的数据， 为本地区STEMI的救治工作及胸痛中心建设的持续改进提供依据。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年7月～2015年10月柳州市人民医院心内科收治并成功行PPCI的210例STEMI患者。入选标准：①符合心肌梗死第三次全球统一定义[2]；②发病至入院时间在12 h内， 或发病12～24 h仍有胸痛症状或血流动力学不稳定；③PPCI成功且术中获得TIMI3级血流的患者。排除标准：①胸痛发病超过24 h、已无胸痛症状及无血流动力学异常者；②院前溶栓后再通者。依据来院途径的不同方式分为120组（43例）、转院组（60例）和自行来院组（107例）。患者一般基线资料从医院电子病例系统中

收集。

1. 2 方法 所有急性胸痛患者的时间管理数据全部录入中国胸痛中心认证数据管理云平台， 该研究入选病例数据均来自该云平台。收集患者来院方式、发病时间、首次医疗接触时间、到达PCI医院大门时间、球囊扩张时间。

1. 3 观察指标 比较三组患者的门-球时间、发病-FMC时间、FMC-球囊时间、发病-球囊时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；非正态计量资料组间两两比较采用秩和检验（Mann-Whitney检验）。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

转院组门-球时间43 min最短， 自行来院组88 min最长， 三组比较差异有统计学意义（P<0.05）；自行来院组发病-FMC时间175 min相对最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与转院组比较差异无统计学意义（P>0.05）；转院组FMC-球囊时间249 min最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与自行来院组比较差异无统计学意义（P>0.05）；转院组发病-球囊时间394 min最长， 与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）， 120组与自行来院组比较差异无统计学意义（P>0.05）。总平均门-球时间76 min、发病-FMC时间141 min、FMC-球囊时间110 min、发病-球囊时间303 min。见表1。

3 讨论

STEMI救治的最重要措施是缩短从发病到进行再灌注的总缺血时间。目前国内外指南Ⅰ类推荐的STEMI再灌注治疗方法是PPCI， 建立胸痛中心的目的就是尽可能缩短STEMI患者总再灌注时间。我国相比发达国家的STEMI治疗有明显差距[3]。早期建设院内胸痛绿色通道， 只关注患者入院后的各个环节， 胸痛中心对STEMI患者救治的目标则是要缩短STEMI从发病到再灌注的总缺血时间。必须关注从发病到再灌注的每一個环节。

门-球时间：门-球时间是应用最早的评价STEMI患者PPCI质量的量化指标。研究显示门-球时间与STEMI患者1年内死亡率显著相关， 随着门-球时间延迟， 死亡率不断增加。不同来院方式对STEMI患者再灌注时间的延迟有不同的影响， 呼叫EMS会比自行就诊更明显缩短再灌注时间。实现院前明确诊断、绕行急诊和监护室， 是减少院内环节的主要途径。本院的STEMI患者总平均门-球时间76 min， 已经达到<90 min的国际标准， 其中转院组门-球时间43 min最低， 分析其原因就是转院的STEMI患者均由本院心内科专科医师出诊接回， 在院前均能诊断明确并获取患者家属PPCI的口头同意， 做到在院前已启动导管室， 绕行急诊及CCU直接送入导管室， 显著减少院内环节的延误。

120组中位数70 min， 比转院组明显高出， 原因120组接诊急救医师非心内科专科医师， 虽然经过培训， 但缺乏明确诊断的专业自信心和获取知情同意的主动性， 多数无法做到院前启动导管室。而自行来院组患者门-球时间中位数88 min相对最长， 自行来院的患者， 从医院大门到进入导管室间的院内环节比呼叫“120”更为复杂， 比如患者家属未到场、进入非专科门诊、增加了不确定性[3-5]。

FMC-球囊时间：国际指南已将以前的门-球囊扩张时间改为从FMC到实施再灌注的时间作为追求目标。如欧洲指南提出的目标是FMC-球囊时间应在90 min内完成。FMC-球囊时间涉及区域内医疗机构间的协调运作， 救治方案的统一规范和胸痛救治信息网络建设等。从本院的实际数据来看， 总的FMC-球囊时间110 min， 其中转院组尽管门-球时间最短， 但FMC-球囊时间中位数249 min最长， 原因涉及到多个方面：①120医师、基层医院的急诊医师的诊断延迟；②当地120急救系统的调度延迟[6-8]。我国目前急救体系以单纯的就近原则建立， 而STEMI依赖医院的救治能力， 就近原则导致许多STEMI患者被送至就近的基层医院， 需要二次转诊才能进入具有救治能力的医院， 最终导致医疗体系内的时间延迟；③转院体制的延迟， 目前多数基层医院因不愿意承担STEMI患者转运途中的风险而过度依赖PCI医院派救护车来接STEMI患者， 延长转运时间。未来应加强对基层医院及急救人员培训， 改进120调度机制， 提高基层医院转运比例。国家卫计委已发布《中国基层胸痛中心认证标准》， 鼓励更多的基层医院参与胸痛中心建设， 促使建立就近与就能力兼顾的院前急救新体系。

发病-FMC时间：随着介入诊疗技术的普及， 越来越多的医院开展PPCI， 但STEMI患者住院死亡率未显著下降， 主要原因之一是我国STEMI患者发病后就诊延迟导致错过最佳再灌注时间窗， 也称为患者延迟[9， 10]。本研究发现， 本院STEMI患者发病-FMC时间141 min， 其中自行来院组175 min

最长， 分析原因有以下几个方面：①患者家庭经济情况、教育程度、健康素养、居住环境交通等客观情况；②患者不能正确判断自身症状的严重性， 尤其是急性心肌梗死症状不典型的患者；③患者或家属不了解“时间就是生命、时间就是心肌”， 特别是夜间发病的患者未能及时就医。区域性胸痛中心还须兼备社区健康教育功能， 通過健康教育， 提高当地人群基本健康素养， 普及STEMI救治的相关知识， 才能缩短STEMI从发病至就诊的时间， 缩短STEMI患者的总缺血时间。

总之， STEMI患者在整个救治中经历发病-FMC-进入医院大门-实施再灌注的过程， 只有缩短患者延迟及缩短医疗体系内延迟两手抓， 才能改善预后。

参考文献

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[收稿日期：2017-12-13]