ICU护士预防导尿管相关尿路感染现状的调查分析

庞明杰, 孟效红, 韩明星, 商临萍

(1. 山西医科大学护理学院, 山西 太原, 030001; 山西医科大学第一医院 2. 神经外科; 4. 感染管理科, 山西 太原, 030001; 3. 西京学院, 陕西 西安, 710123)

导尿管相关尿路感染(CAUTI)是指患者留置导尿管后，或拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[1]。据国内研究[2]报道，尿路感染占院内感染的20.80%～31.70% ，而且其中75.00%～80.00%与使用导尿管有关。国外研究[3-4]表明，CAUTI高达40.00%，位居医院感染之首。CAUTI一旦发生，必将导致住院时间延长、医疗成本增加，从而不同程度地影响治疗效果。此外，CAUTI还是住院患者菌血症的最大来源[5]。ICU是医院感染预防控制的重点科室，多数患者需长期留置导尿管，而护理工作又贯穿全程，因此ICU护士对CAUTI的预防控制至关重要。国内外已有多个防控指南，但临床实际依从性并不理想，CAUTI的发生率居高不下。为深入了解预防CAUTI的实践现状，本研究对山西省太原市3所三甲综合医院符合纳入标准的ICU护士进行问卷调查，分析目前导尿管护理实践与临床指南的差距，为后期开展针对性的培训提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2017年6月—8月对山西省太原市所有三甲综合医院(共5所)进行随机抽签，最终选择3所医院，然后通过整群抽样抽取各医院所有符合纳入标准的ICU护士进行调查。根据Kendall样本含量计算原则及考虑问卷有效回收率计算样本量，共发放问卷226份。纳入标准：①取得中华人民共和国护士执业资格证书；②ICU工作时间>1年；③签署知情同意书，理解并愿意配合本研究。排除标准：①进修护士、临床实习生；②研究期间因婚假、产假、事假等原因不在岗1周以上的护士。

1.2　方法

1.2.1设计调查问卷： 根据国内外预防CAUTI的相关指南和专家意见，自行设计调查问卷。参考的指南有卫计委2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[6]、美国疾病预防控制中心(CDC) 2017年更新的《预防导尿管相关尿路感染指南》[7]、美国医疗机构流行病学会(SHEA)、美国医院学会等组织2014年更新的《医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略》[8]和2009年美国感染病学会颁布的国际临床实践指南《成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》[9]。问卷咨询了3名医院感染管理专家、2名护理专家和1名统计学专家，并经过预调查后修改部分条目形成最终问卷。统计分析测得：①专家积极系数为100%；②专家权威系数为0.852；③问卷内容效度指数(CVI)为0.925。结果表明，问卷设计较为科学合理，内容效度良好。

1.2.2问卷内容： 问卷除研究对象的基本信息外共有28个条目，内容包括：手卫生、留置导尿管会阴护理、集尿系统终端护理、导尿管引流系统更换时间和尿标本的采集等预防CAUTI的重点防控环节。

1.2.3调查方法： 由研究者或者护士长向研究对象说明调查的目的和意义，采用纸质问卷、电子问卷2种形式发放问卷，不记名填写，独立完成。纸质问卷当场收回，电子问卷设定统一截止日期，逾期不纳入研究。共发放问卷226份，回收有效问卷210份，有效回收率为92.92%。

2　结果

2.1　一般资料

本研究最终纳入210名护士，其中男16名，女194名；年龄22～47岁，平均(29.12±4.51)岁；护龄2～25年，中位护龄7年。学历：大专20名，本科及以上190名；职称：护士28名，护师137名，主管护师45名；科室：综合ICU 69名，神经外科ICU 45名，神经内科ICU 36名，心内科ICU 30名，急诊ICU 30名。

2.2　手卫生执行情况

97.62%(205/210)的护士接触导尿管引流系统后会执行手卫生，但在接触该系统前仅有35.71%(75/210)的护士会洗手；39.05%(82/210)的护士表示有必要但会忘记洗手，5.24%(11/210)的护士认为没有必要洗手。

2.3　导尿管维护情况

导尿管维护情况调查显示，导尿管均会用一次性导管贴固定于患者大腿内侧；留置导尿患者会阴护理的清洁方式均为棉球擦洗，2次/d；大便失禁后，70.00%(147/210)的护士仍按常规会阴护理方式清洁，仅有30.00%(63/210)的护士会在清洁后进行消毒；16.19%(34/210)的护士认为留置导尿期间需常规进行膀胱冲洗，83.81%(176/210)的护士不再认为膀胱冲洗是预防CAUTI的护理常规，应视情况而定。其余实践情况见表1。

2.4　导尿管集尿袋更换时间

调查结果显示，导尿管除堵塞、不慎脱出和系统密闭性被破坏时会被更换外，科室有常规更换时间，46.19%(97/210)的护士每7 d更换导尿管，38.10%(80/210)的护士每14 d更换，15.71%(33/210)的护士表示更换时间不明确。集尿袋的更换时间也并不统一，67.62%(142/210)的护士每7 d更换，27.62%(58/210)的护士每14 d更换，4.76%(10/210)的护士每3 d更换。

2.5　留置导尿尿标本的留取

采集尿常规标本时，10.48%(22/210)的护士选择从集尿袋留取，66.19%(139/210)的护士断开导尿管与引流管的连接留取。采集真菌或细菌学检查尿标本时，2.38%(5/210)的护士从集尿袋留取，56.19%(118/210)的护士断开连接从尿管开口消毒后留取。见表2。

表1　导尿管维护实践情况(n=210)

表2　留置导尿尿标本的采集(n=210)

3　讨论

3.1　严格执行手卫生

本研究中，97.62%的护士接触导尿管引流系统后会执行手卫生，但在接触该系统前仅有35.71%的护士会洗手，这与谭思源等[10-11]调查结果一致。手卫生执行率低可能与ICU患者病情危重、护理工作量大以及对手卫生重要性的认知不足有关，但接触导尿管后手卫生执行率远高于接触系统前，反映了护士自我防控意识强于医院感染的防控。医院感控人员及科室应加强手卫生培训，纠正护理人员不正确的手卫生观念，并建立有效监督机制。

3.2　导尿管维护实践现状分析

3.2.1留置导尿患者会阴护理清洁液的选择： 表1结果显示，为留置导尿患者进行会阴护理时，46.67%的护士选用生理盐水清洁，40.95%的护士选用碘伏。指南[8-9]不提倡常规使用消毒剂进行会阴护理。国内一项临床试验研究[12]结果表明，会阴护理选用碘伏组和选用灭菌注射用水组之间没有明显差异，而且灭菌注射用水组的皮肤不适问题少于碘伏组。国外学者一项系统评价研究报道[13]，会阴护理选用消毒剂、抗菌溶液、乳霜或软膏与清水清洁相比，CAUTI或菌尿的发生率并未下降。本研究中，大便失禁后，70.00%的护士仍按常规会阴护理方式清洁，仅有30.00%的护士会在清洁后进行消毒。Gray[14]的研究表明大肠杆菌会污染导尿管，国内指南[6]也要求大便失禁患者清洁后还应进行消毒。所以综合指南和各研究，留置导尿患者应选用生理盐水、灭菌注射用水或温开水进行会阴护理，对大便失禁患者清洗后应消毒。

3.2.2规范集尿系统的终端护理： 由表1可知，仅有11.90%的护士会在排空尿液前后消毒集尿袋排尿端。有研究[4]显示，逆行感染约占所有CAUTI的20.00%，其中腔外途径逆行感染约占80.00%，细菌可从尿管与集尿袋的接口或者排尿端侵入。所以，排尿前后应对排尿端进行消毒，可降低CAUTI发生的风险。国内指南[6]还指出清空集尿袋中尿液时，应避免集尿袋排尿端触碰到收集容器。

3.2.3导尿管集尿袋更换时间： 调查结果显示，导尿管除堵塞、不慎脱出和系统密闭性被破坏时会被更换外，科室有常规更换时间，46.19%的护士每7 d更换导尿管，38.10%的护士每14 d更换，15.71%的护士表示更换时间不明确。更换导尿管的时间问题，大多数指南中都建议根据临床指征进行更换，但到目前为止即便是对导尿管反复堵塞的患者，都还没有充分的证据表明定时更换导尿管可减少CAUTI的发生。美国疾控中心也推荐仅在发生堵塞时更换，尽量避免频繁更换导尿管[7]。本研究中，集尿袋的更换时间也并不统一，67.62% 的护士每7 d更换，27.62%的护士每14 d更换，4.76%的护士每3 d更换。大容量、抗反流等集尿袋的出现，使得集尿袋的更换时间更加多样化，不同时间间隔更换集尿袋对CAUTI发生率的影响需进一步研究，目前国外指南[7-8]推荐只有在更换导尿管或者集尿袋破损时才更换集尿袋。因此，对于导尿管、集尿袋的更换时间，医院及科室应根据临床指征结合厂家产品说明统一制定更换规范，避免不当更换增加感染机会。

3.2.4正确采集尿标本： 表2结果显示，采集尿常规标本时，10.48%的护士选择从集尿袋留取，66.19%的护士断开导尿管与引流管的连接留取。采集真菌或细菌学检查尿标本时，2.38%的护士从集尿袋留取，34.76%的护士不断开连接，从尿管与引流袋连接处消毒后空针抽取，56.19%的护士断开连接从尿管开口消毒后留取。指南[6]中指出，留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口，保持系统密闭性。所以，科室应规范尿标本的采集，做好培训，既保证标本检查结果的准确性也降低CAUTI的感染风险。

综上所述，ICU护士预防CAUTI的实践中还存在很多不足，护士的手卫生执行率低，会阴护理液的选择不统一，对留置导尿患者大便失禁后的护理也无有效方案，不重视对导尿管引流系统的终端护理，尿标本的采集也不规范，此外，导尿管集尿袋的更换时间仍有争议。因此，首先，医院及科室管理者需认真学习国内外指南，结合医院及科室自身情况本土化，不断更新完善CAUTI防控方案，使临床实践有据可依、日益规范；其次，要做好护士培训工作，并有效监督执行情况，将预防CAUTI的重点环节列入考核，不断缩小临床实践与循证指南等的差距，最后，国内预防CAUTI的指南只有一部而且未提及循证依据，有关科研机构应积极制定符合本国国情的临床实践指南，提高国内指南的数量和质量，更好地指导临床实践。

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