庞明杰, 孟效红, 韩明星, 商临萍
(1. 山西医科大学护理学院, 山西 太原, 030001; 山西医科大学第一医院 2. 神经外科; 4. 感染管理科, 山西 太原, 030001; 3. 西京学院, 陕西 西安, 710123)
导尿管相关尿路感染(CAUTI)是指患者留置导尿管后,或拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染[1]。据国内研究[2]报道,尿路感染占院内感染的20.80%~31.70% ,而且其中75.00%~80.00%与使用导尿管有关。国外研究[3-4]表明,CAUTI高达40.00%,位居医院感染之首。CAUTI一旦发生,必将导致住院时间延长、医疗成本增加,从而不同程度地影响治疗效果。此外,CAUTI还是住院患者菌血症的最大来源[5]。ICU是医院感染预防控制的重点科室,多数患者需长期留置导尿管,而护理工作又贯穿全程,因此ICU护士对CAUTI的预防控制至关重要。国内外已有多个防控指南,但临床实际依从性并不理想,CAUTI的发生率居高不下。为深入了解预防CAUTI的实践现状,本研究对山西省太原市3所三甲综合医院符合纳入标准的ICU护士进行问卷调查,分析目前导尿管护理实践与临床指南的差距,为后期开展针对性的培训提供依据。
2017年6月—8月对山西省太原市所有三甲综合医院(共5所)进行随机抽签,最终选择3所医院,然后通过整群抽样抽取各医院所有符合纳入标准的ICU护士进行调查。根据Kendall样本含量计算原则及考虑问卷有效回收率计算样本量,共发放问卷226份。纳入标准:①取得中华人民共和国护士执业资格证书;②ICU工作时间>1年;③签署知情同意书,理解并愿意配合本研究。排除标准:①进修护士、临床实习生;②研究期间因婚假、产假、事假等原因不在岗1周以上的护士。
1.2.1设计调查问卷: 根据国内外预防CAUTI的相关指南和专家意见,自行设计调查问卷。参考的指南有卫计委2010年颁布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[6]、美国疾病预防控制中心(CDC) 2017年更新的《预防导尿管相关尿路感染指南》[7]、美国医疗机构流行病学会(SHEA)、美国医院学会等组织2014年更新的《医疗机构导尿管相关泌尿道感染的预防策略》[8]和2009年美国感染病学会颁布的国际临床实践指南《成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗》[9]。问卷咨询了3名医院感染管理专家、2名护理专家和1名统计学专家,并经过预调查后修改部分条目形成最终问卷。统计分析测得:①专家积极系数为100%;②专家权威系数为0.852;③问卷内容效度指数(CVI)为0.925。结果表明,问卷设计较为科学合理,内容效度良好。
1.2.2问卷内容: 问卷除研究对象的基本信息外共有28个条目,内容包括:手卫生、留置导尿管会阴护理、集尿系统终端护理、导尿管引流系统更换时间和尿标本的采集等预防CAUTI的重点防控环节。
1.2.3调查方法: 由研究者或者护士长向研究对象说明调查的目的和意义,采用纸质问卷、电子问卷2种形式发放问卷,不记名填写,独立完成。纸质问卷当场收回,电子问卷设定统一截止日期,逾期不纳入研究。共发放问卷226份,回收有效问卷210份,有效回收率为92.92%。
本研究最终纳入210名护士,其中男16名,女194名;年龄22~47岁,平均(29.12±4.51)岁;护龄2~25年,中位护龄7年。学历:大专20名,本科及以上190名;职称:护士28名,护师137名,主管护师45名;科室:综合ICU 69名,神经外科ICU 45名,神经内科ICU 36名,心内科ICU 30名,急诊ICU 30名。
97.62%(205/210)的护士接触导尿管引流系统后会执行手卫生,但在接触该系统前仅有35.71%(75/210)的护士会洗手;39.05%(82/210)的护士表示有必要但会忘记洗手,5.24%(11/210)的护士认为没有必要洗手。
导尿管维护情况调查显示,导尿管均会用一次性导管贴固定于患者大腿内侧;留置导尿患者会阴护理的清洁方式均为棉球擦洗,2次/d;大便失禁后,70.00%(147/210)的护士仍按常规会阴护理方式清洁,仅有30.00%(63/210)的护士会在清洁后进行消毒;16.19%(34/210)的护士认为留置导尿期间需常规进行膀胱冲洗,83.81%(176/210)的护士不再认为膀胱冲洗是预防CAUTI的护理常规,应视情况而定。其余实践情况见表1。
调查结果显示,导尿管除堵塞、不慎脱出和系统密闭性被破坏时会被更换外,科室有常规更换时间,46.19%(97/210)的护士每7 d更换导尿管,38.10%(80/210)的护士每14 d更换,15.71%(33/210)的护士表示更换时间不明确。集尿袋的更换时间也并不统一,67.62%(142/210)的护士每7 d更换,27.62%(58/210)的护士每14 d更换,4.76%(10/210)的护士每3 d更换。
采集尿常规标本时,10.48%(22/210)的护士选择从集尿袋留取,66.19%(139/210)的护士断开导尿管与引流管的连接留取。采集真菌或细菌学检查尿标本时,2.38%(5/210)的护士从集尿袋留取,56.19%(118/210)的护士断开连接从尿管开口消毒后留取。见表2。
表1 导尿管维护实践情况(n=210)
表2 留置导尿尿标本的采集(n=210)
本研究中,97.62%的护士接触导尿管引流系统后会执行手卫生,但在接触该系统前仅有35.71%的护士会洗手,这与谭思源等[10-11]调查结果一致。手卫生执行率低可能与ICU患者病情危重、护理工作量大以及对手卫生重要性的认知不足有关,但接触导尿管后手卫生执行率远高于接触系统前,反映了护士自我防控意识强于医院感染的防控。医院感控人员及科室应加强手卫生培训,纠正护理人员不正确的手卫生观念,并建立有效监督机制。
3.2.1留置导尿患者会阴护理清洁液的选择: 表1结果显示,为留置导尿患者进行会阴护理时,46.67%的护士选用生理盐水清洁,40.95%的护士选用碘伏。指南[8-9]不提倡常规使用消毒剂进行会阴护理。国内一项临床试验研究[12]结果表明,会阴护理选用碘伏组和选用灭菌注射用水组之间没有明显差异,而且灭菌注射用水组的皮肤不适问题少于碘伏组。国外学者一项系统评价研究报道[13],会阴护理选用消毒剂、抗菌溶液、乳霜或软膏与清水清洁相比,CAUTI或菌尿的发生率并未下降。本研究中,大便失禁后,70.00%的护士仍按常规会阴护理方式清洁,仅有30.00%的护士会在清洁后进行消毒。Gray[14]的研究表明大肠杆菌会污染导尿管,国内指南[6]也要求大便失禁患者清洁后还应进行消毒。所以综合指南和各研究,留置导尿患者应选用生理盐水、灭菌注射用水或温开水进行会阴护理,对大便失禁患者清洗后应消毒。
3.2.2规范集尿系统的终端护理: 由表1可知,仅有11.90%的护士会在排空尿液前后消毒集尿袋排尿端。有研究[4]显示,逆行感染约占所有CAUTI的20.00%,其中腔外途径逆行感染约占80.00%,细菌可从尿管与集尿袋的接口或者排尿端侵入。所以,排尿前后应对排尿端进行消毒,可降低CAUTI发生的风险。国内指南[6]还指出清空集尿袋中尿液时,应避免集尿袋排尿端触碰到收集容器。
3.2.3导尿管集尿袋更换时间: 调查结果显示,导尿管除堵塞、不慎脱出和系统密闭性被破坏时会被更换外,科室有常规更换时间,46.19%的护士每7 d更换导尿管,38.10%的护士每14 d更换,15.71%的护士表示更换时间不明确。更换导尿管的时间问题,大多数指南中都建议根据临床指征进行更换,但到目前为止即便是对导尿管反复堵塞的患者,都还没有充分的证据表明定时更换导尿管可减少CAUTI的发生。美国疾控中心也推荐仅在发生堵塞时更换,尽量避免频繁更换导尿管[7]。本研究中,集尿袋的更换时间也并不统一,67.62% 的护士每7 d更换,27.62%的护士每14 d更换,4.76%的护士每3 d更换。大容量、抗反流等集尿袋的出现,使得集尿袋的更换时间更加多样化,不同时间间隔更换集尿袋对CAUTI发生率的影响需进一步研究,目前国外指南[7-8]推荐只有在更换导尿管或者集尿袋破损时才更换集尿袋。因此,对于导尿管、集尿袋的更换时间,医院及科室应根据临床指征结合厂家产品说明统一制定更换规范,避免不当更换增加感染机会。
3.2.4正确采集尿标本: 表2结果显示,采集尿常规标本时,10.48%的护士选择从集尿袋留取,66.19%的护士断开导尿管与引流管的连接留取。采集真菌或细菌学检查尿标本时,2.38%的护士从集尿袋留取,34.76%的护士不断开连接,从尿管与引流袋连接处消毒后空针抽取,56.19%的护士断开连接从尿管开口消毒后留取。指南[6]中指出,留取小量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器抽取标本送检;留取大量尿标本时可以从集尿袋中采集,避免打开导尿管和集尿袋的接口,保持系统密闭性。所以,科室应规范尿标本的采集,做好培训,既保证标本检查结果的准确性也降低CAUTI的感染风险。
综上所述,ICU护士预防CAUTI的实践中还存在很多不足,护士的手卫生执行率低,会阴护理液的选择不统一,对留置导尿患者大便失禁后的护理也无有效方案,不重视对导尿管引流系统的终端护理,尿标本的采集也不规范,此外,导尿管集尿袋的更换时间仍有争议。因此,首先,医院及科室管理者需认真学习国内外指南,结合医院及科室自身情况本土化,不断更新完善CAUTI防控方案,使临床实践有据可依、日益规范;其次,要做好护士培训工作,并有效监督执行情况,将预防CAUTI的重点环节列入考核,不断缩小临床实践与循证指南等的差距,最后,国内预防CAUTI的指南只有一部而且未提及循证依据,有关科研机构应积极制定符合本国国情的临床实践指南,提高国内指南的数量和质量,更好地指导临床实践。
[1]徐华, 孙建, 顾安曼, 等. 中国导尿管相关尿路感染预防与控制工作的调查分析[J]. 中国感染控制杂志, 2016, 15(9): 671-675.
[2]陆红, 钱湘云, 沈娟, 等. 集束化护理模式在预防导尿管相关性感染中的应用[J]. 中西医结合护理(中英文), 2016, 2(5): 116-117.
[3]PATRIZZI K, FASNACHT A, MANNO M. A collaborative, nurse-driven initiative to reduce hospital-acquired urinary tract infections[J]. J Emerg Nurs, 2009, 35(6): 536-539.
[4]ANDREESSEN L, WILDE MH, HERENDEEN P. Preventing catheter-associated urinary tract infections in acute care: the bundle approach[J]. J Nurs Care Qual, 2012, 27(3): 209-217.
[5]CONWAY L J, POGORZELSKA M, LARSON E, et al. Adoption of policies to prevent catheter-associated urinary tract infections in United States intensive care units[J]. Am J Infect Control, 2012, 40(8): 705-710.
[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南[S]. 北京: 卫计委, 2010.
[7]GOULD C V, UMSCHEID C A, AGARWAL R, et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections [S/OL]. (2017-02-15) [2017-11-22]. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/.
[8]LO E, NICOLLE L E, COFFIN S E, et al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals: 2014 Update[J]. Infect Control Hosp Epidemiol,, 2014, 35(5): 464-479.
[9]HOOTON T M, BRADLEY S F, CARDENAS D D, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis , 2010, 50(5): 625-663.
[10] 谭思源, 陈艳, 张悦. ICU护士预防导尿管相关尿路感染认知及依从性调查[J]. 护理学杂志, 2016, 31(2): 95-97.
[11] 朱国娟. 品管圈活动降低导尿管相关尿路感染发生率的效果评价[J]. 中西医结合护理(中英文), 2017, 3(2): 16-19.
[12] 黄琨. 灭菌注射用水与碘伏清洗尿道口效果的对比研究[D]. 南宁: 广西医科大学, 2011.
[13] PARKER D, CALLAN L, HARWOOD J, et al. Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection. Part 1: Catheter selection[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2009, 36(1): 23-34.
[14] GRAY M. Reducing catheter-associated urinary tract infection in the critical care unit[J]. AACN Adv Crit Care, 2010, 21(3): 247-257.
Journal of Clinical Nursing in Practice2018年2期