康复护理临床路径在脑卒中后睡眠障碍患者中的应用研究

李秀梅

(山东省德州市市立医院 康复科, 山东 德州, 253012)

睡眠障碍为脑卒中后常见并发症，与脑卒中之间相互影响，互为因果[1]。脑卒中如果损害睡眠有关的解剖结构，则可能增加睡眠障碍发生，而睡眠障碍会进一步影响脑卒中发病、康复及复发[2]。睡眠障碍不仅可能会加重卒中危险因素如高血压、糖尿病等疾病的病情，易使卒中复发。脑卒中患者由于各种躯体功能障碍，其独立性及日常生活活动能力下降，担心增加家庭经济负担或缺乏家庭关怀支持，易出现抑郁、悲观、焦虑等消极情绪，继而加重睡眠障碍[3]。康复护理临床路径是指由多学科专家研制的针对某种疾病建立的标准化康复护理模式，对护士开展有预见性护理工作具有指导意义[4]。本研究针对卒中后睡眠障碍患者实施康复护理临床路径，旨在改善患者睡眠质量，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2016年5月—2017年10月神经内科住院的脑卒中后睡眠障碍患者86例，脑卒中诊断依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[5]诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊；睡眠障碍诊断参照《精神障碍诊断与统计手册》[6]中的诊断标准，并经检查确诊。纳入标准：①发生脑卒中前无抑郁，无睡眠障碍；②病程1～6个月；③病情稳定，意识清楚，无明显智能、交流障碍，能基本独立完成相关量表的测评。排除标准：①发病前就存在抑郁障碍或者伴有器质性精神疾病者；②有酒精或药物滥用史；③严重器质性疾病不能配合检查者；④脑卒中病情严重存在不同程度意识障碍不能配合检查者；⑤拒绝参与调查和研究者。86例患者随机分为2组，其中对照组43例，男26例，女17例；年龄47～78岁，平均(63.25±4.50)岁；发病时间1.00～5.50个月，平均病程(3.25±2.05)月；脑梗死30例，脑出血13例。路径组43例，男27例，女16例；年龄48～80岁，平均(63.75±4.80)岁；发病时间1.50～6.00个月，平均病程(3.45±2.15)月；脑梗死32例，脑出血11例。2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

在常规药物治疗的基础上，对照组实施传统康复护理模式，包括入院宣教、用药护理、健康教育、心理护理、并发症预防等。路径组实施康复护理临床路径。临床路径由科主任、护士长、康复治疗师、心理咨询师、责任护士共同制定，责任护士及辅助护士按照临床路径的指示进行护理，护士长每天检查监督，发现问题及时解决。根据循证医学方法，搜索收集国内外相关文献，英文以“stroke”、“sleep disorder”、“nursing”、“clinical nursing pathway”为关键词，中文以“护理”、“临床路径”、“卒中”、“睡眠障碍”等为关键词，制定本研究临床路径，具体内容如下。

第1天 ：①入院介绍：包括病房环境、病房管理制度、科主任、主管医生、护士长及康复护理小组成员等。②患者评估：评估患者病情、认知功能、家庭支持系统、睡眠障碍程度及影响因素。③饮食指导：饮食习惯与睡眠障碍密切相关[7]，指导患者严格避免进食高热量、高脂肪食物及饮用咖啡、浓茶等兴奋类饮品[8]，宜低盐低脂清淡饮食，晚餐少食，晚餐前后及睡前少饮水，减少夜间小便次数，鼓励患者多吃有助于睡眠的食物，如玉米、牛奶等。④环境护理：环境因素对患者的睡眠有显著影响[7]，病室保持适宜的温湿度，夜间灯光不宜太亮，将呼叫器的声音调到最小，及时消除同病室其他患者的影响，如打鼾、吵闹等等，尽量减少夜间医疗活动，保持床铺整洁舒适等。⑤其他：各项基础护理、安全护理、健康教育等。

第8～14天：①康复护理：结合患者实际情况，根据其康复训练进度及效果，向患者讲解相关康复知识，自我锻炼的注意事项，如良肢位摆放维持、康复训练强度及时间、并发症的预防等。②调整睡眠时间：肢体活动障碍的患者白天卧床时间长，易睡眠过度，导致夜间睡眠障碍，睡眠颠倒，指导协助患者家属合理安排各种治疗、训练时间，多与患者聊天交流其感兴趣的话题，创造轻松愉快的气氛，从而减少白天睡眠时间。③中药足浴加穴位按摩[15]：指导协助患者家属每晚为患者用中药浸泡双足，并予双手按摩足部穴位，使药物更好地刺激足部穴位和反射区，促进气血运行，调节人体阴阳平衡与脏腑功能，促进睡眠。

第15～20天：评价患者睡眠改善情况及焦虑程度，继续开展脑卒中健康教育。患者出院前，将患者出院后康复锻炼方法、注意事项、用药指导等内容制成纸质版发给患者，出院后由专人做回访，评价治疗效果。

1.3　观察指标

分别于护理前、护理后采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对患者心理焦虑、抑郁状况进行评估；采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评价患者睡眠质量。HAMA、HAMD评分标准均采用 5 级评分法，症状从无、轻度、中度、重度、极重度分别评为0，1，2，3，4分，分值越高表明焦虑或抑郁症状越严重[5]。PSQI由19个自评和5个他评条目组成，其中第19项自评和5个他评项目不参与评分，参与评分的条目组成7个成分，每个成分按照0～3分4级计分，累计总分21分，得分越高表示患者睡眠质量越差[16]。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　2组HAMA和HAMD评分比较

实施护理干预前，2组患者HAMA、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)。实施护理干预后，2组HAMA、HAMD评分均降低 (P<0.05)，且路径组患者HAMA、HAMD评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

表1　2组患者护理前后HAMA、HAMD评分比较　分

与护理前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2　2组PSQI评分比较

实施护理干预前，2组患者PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；实施护理干预后，2组患者 PSQI评分降低(P<0.01)，且路径组患者PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2　2组PSQI评分比较　分

与护理前比较，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01。

3　讨论

流行病学研究[17]表明，脑卒中患者中约98.00%伴有失眠或睡眠结构紊乱等症状。Pasic等[18]报道缺血性和出血性脑卒中患者伴睡眠障碍的比例为分别为76.80%和82.50%。失眠可增加血管性疾病发病风险，且患者由于睡眠质量下降，精力和体力难以恢复，康复训练过程中容易出现疲劳感、注意力不集中等现象，严重影响康复进程，影响神经功能的恢复。脑卒中后睡眠障碍药物治疗效果明确，但存在成瘾、依赖、不良反应以及非生理性睡眠的风险[13]，服药后有些患者甚至对安眠药存在恐惧心理，引起或加重失眠症状[19]。

康复护理临床路径按照既定的时间安排，为护理人员提供训练方法、训练时间和评价标准，同时让患者知晓护理方法与护理进程，有助于增加患者护理依从性，避免护患之间的盲目性[5]。本研究通过参考相关国内外文献，制定出临床路径，经过临床实践证明，路径组患者HAMA、HAMD及PSQI评分均明显低于对照组，患者睡眠质量改善、焦虑抑郁程度减轻，有利于促进康复进程，与谭建兰等[20]、王巍等[21]报道的结果基本一致。本临床路径着重认知行为疗法等非药物疗法进行康复护理，有效改善患者睡眠质量及焦虑抑郁程度，与柏晓玲等[22]报道的结果一致。杨海侠等[23]也报道认知行为法改善脑卒中失眠患者睡眠质量长期效果显著，减少长期服药对脑组织的损害。总之，康复护理临床路径是一个系统工程，目前还没有一个完全能够借鉴的标准性方案，本研究中临床路径也需在今后实践中不断加以改进完善，以提高研究科学性及准确性。

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