登顶珠峰，展望未来——微创胰十二指肠切除术的现状与展望

杨伟帮，韦金星，曹 君

(中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州，510235)

微创外科的概念最早由Wickham于1938年提出，直至1987年，首例腹腔镜胆囊切除术的成功施行打开了“微创时代”的大门。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术后疼痛轻等优势，深受医生与患者欢迎，很快便在多种术式中得到尝试并不断发展。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)由于操作繁琐、难度大、术后并发症发生率较高，一度被认为在腹腔镜下难以完成，而腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)更曾被认为是“珠峰术式”，术者与患者均面临巨大的挑战与风险[1]。但随着近年微创理念与技术的迅速发展，LPD与机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreatoduodenectomy，RPD)得到越来越广泛的认可，逐渐向着常规术式发展。来自部分国内外著名胰腺中心的数据甚至表明微创胰十二指肠切除术(minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD)具有不亚于开腹胰十二指肠切除术(open pancreatoduodenectomy，OPD)的围术期及肿瘤学疗效，并带来了具有可重复性的微创获益。现结合文献与笔者的体会，对MIPD的现状与发展作一综述。

1 MIPD的发展及现状

1992年Gagner等[2]率先为1例慢性胰腺炎患者施行腹腔镜下保留幽门的胰十二指肠切除术，截至1997年，在累计施行的10例LPD中，中转开腹率达40%，手术时间平均8.5 h，平均住院22.3 d。因此认为此术式虽然可行，但较OPD并无优势[3]。2002年卢榜裕等[4]报道了国内第一例LPD，手术时间10 h，出血300 mL，住院20 d。随后LPD得到越来越多外科同道的尝试，报道例数逐年增加。Gumbs等[5]对2011年以前发表的所有LPD病例进行汇总统计，共285例纳入分析，87%为完全腹腔镜手术，13%采用手助术式，中转开腹率为9%，手术时间平均371 min，术中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整体并发症发生率为48%，总死亡率为2%。这意味着LPD的安全性得到大幅度提升，手术时间缩短、中转开腹率降低及术中出血量减少，均表明LPD已完成第一阶段的探索，并证明其安全性与可行性。Torphy等[6]使用美国国家肿瘤数据库对2010～2015年全美22 013例胰腺恶性肿瘤病例进行统计，对照分析MIPD与OPD的近期疗效及肿瘤学疗效，其中3 754例(17.1%)施行MIPD，结果显示90 d、30 d死亡率及30 d内计划外返院率两种术式差异无统计学意义；手术阳性切缘率、淋巴结清扫率及辅助化疗率两种术式差异亦无统计学意义；MIPD住院时间优于OPD。我国学者[7]报道了47例LPD与61例OPD的对照研究，结果显示LPD组术中出血量、术后住院时间及淋巴结清扫数量优于OPD组，两组手术时间、术后辅助化疗、术后1年与术后3年随访情况差异无统计学意义。国内多中心的前瞻性随机对照研究及远期疗效尚未见报道。从目前所报道的大部分数据来看，LPD的近期疗效、肿瘤学疗效与OPD已十分接近，甚至有的学者报道优于后者。LPD在一些有经验的胰腺中心已逐渐被作为常规术式开展，并不断被推广。

RPD的报道相对LPD少。2001年，Giulianotti等[8]施行了首例机器人辅助胰十二指肠切除术(robotic-assisted pancreaticoduodenectomy，RAPD)，继此突破后至2003年共完成8例。达芬奇外科手术系统(Da Vinci surgical system，DVSS)于2008年开始进入我国。吴志翀等[9]于2010年首次应用DVSS行胰腺手术，积累了358例胰腺手术资料，其中包括105例RPD。大部分学者认为，RPD相较传统LPD更具优势[10]。Nassour等[11]对2010～2013年1 623例行MIPD的患者进行统计分析，其中LPD组1 458例(90%)，RPD组165例(10%)，结果显示不论围手术期抑或近期肿瘤学疗效两组差异均无统计学意义。Torphy等[6]的研究也得出类似结果。

2 MIPD的优缺点

2.1 MIPD的优点 从目前报道来看，LPD与OPD在围术期死亡率、并发症发生率方面差异无统计学意义。在部分大型胰腺外科中心，有经验的医生施行微创手术的时间也已基本与开腹手术相当。LPD术中出血量少，术后住院时间缩短，术后疼痛轻[7]。Gumbs等[5]的Meta分析指出，手术并发症与术者技术水平密切相关，对于具备成熟腹腔镜技术的专科医生，LPD的安全性及短期疗效完全可媲美OPD。

RPD的优势则在于DVSS突破了人眼的局限，3D手术视野下放大5～10倍，手术视野与操作均由术者控制，保证了眼手协调一致，更利于手术操作。更为重要的是，DVSS突破了人手的局限，在原来人手难以触及的区域，机器臂可灵活穿行，完成各种动作，同时具有人手无法比拟的稳定性与精确度，消除了人手可能出现的抖动现象，在狭窄解剖区域中较人手更加灵活，从而辅助完成精确的肿瘤切除。此外，术者可采取坐姿进行操作，这样更利于施行手术时间较长的复杂手术[12]。

2.2 MIPD的局限性 LPD的局限性在于学习周期长，难以迅速开展，且腹腔镜器械对触觉的反馈需要较长时间的适应与调整，经验不足的医生会因手术时间太长导致的并发症望而却步，从而导致LPD在目前的条件下难以普及。部分研究表明，LPD术后胰瘘仍存在较高的发生率，Klompmaker等[13]对泛欧洲2012～2017年所施行的729例MIPD进行统计，术后胰瘘发生率达23%，而同期OPD术后胰瘘发生率仅13%。但Kim等[14]的研究表明，同一组手术医生连续完成100例保留幽门的LPD后，严重并发症(包括胰瘘、肠梗阻、出血、胃排空障碍)发生率由33.3%降至17.6%。

RPD的问题主要是触觉反馈的缺失，术者不能直接接触手术部位，难以判断组织的质地与弹性。此外，DVSS的技术被垄断，耗材价格昂贵，手术成本高，需要配置专门的手术室及维护人员，术前准备及术中更换器械等操作耗时较长。这些因素一定程度上限制了RPD的发展[15]。

3 MIPD的技术难点及对策

目前而言，MIPD仍是颇具难度的术式，需要熟练地掌握腹腔镜下解剖分离、缝合打结等技术，具有特殊的学习曲线，术者至少需完成30例才能通过学习曲线[16]。Gumbs等[5]对LPD的文献进行了meta分析，其中有对单项研究的病例数与平均住院时间、手术时间的分析，结果表明LPD病例数越多，住院时间、手术时间越短。研究表明[17]，在年手术例数<10的中心，MIPD病死率(7.5% vs. 4.8%)高于年手术例数>10的中心。还有一项研究统计了2010～2011年全美施行的983例MIPD，发现MIPD例数的增加可能带来术后30 d死亡率的升高，因为大部分施行MIPD的中心年手术量都较低，因此笔者认为需要一个严格的准入标准来保障患者的安全[18]。2012～2017年泛欧洲的一项研究显示，14个中心较早期的经验显示，在MIPD年手术例数≥10的中心，其病死率及术后住院时间与OPD相比差异无统计学意义，而术后高胰瘘发生率、高开腹中转率仍与手术经验不足、手术例数不够有关[13]。Adam等[19]的研究指出，为了更安全地普及MIPD，应设立一个最低的准入门槛，即每年MIPD的手术例数至少为22例。Kim等[14]将自己开展的100例LPD分为3期：第1期33例，第2期33例，第3期34例，平均手术时间由第1期的9.8 h减至第3期的6.6 h，并发症发生率由33.3%降至17.6%，术后平均住院时间由20.4 d减至11.5 d。以上研究结果表明，尽管MIPD的理论与技术随着术式的发展不断进步，但在掌握并熟练施行MIPD前仍需要足够的例数及时间进行训练；MIPD开展初期应在经验丰富的上级医师指导下进行，以便安全地度过学习曲线。

MIPD的技术难点在于钩突切除与消化道重建，对于刚开展MIPD的手术团队，宜选择病灶小、无胰腺外侵犯、无血管侵犯并伴胆、胰管扩张的壶腹部肿瘤或十二指肠乳头肿瘤病例，切除与胰肠、胆肠重建均较容易[20]。如初期开展MIPD时遇到手术进展困难，亦可尝试腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术，即在腹腔镜下分离、切除，然后开腹小切口行肝十二指肠骨骼化与消化道吻合，以确保安全完成手术，并为下一次手术积累经验[21]。根据洪德飞[22]的经验，对于容易型钩突切除病例(即非胰头来源的壶腹周围癌、壶腹周围良性肿瘤、无慢性胰腺炎)，可选择常规肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)优先途径切除钩突；而对于困难型钩突切除病例，可选择肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)优先途径，以解决困难型钩突切除的难题。消化道重建主要依靠经验的积累，随着术者腔镜缝合、打结技术的提升，各部位的重建也会得心应手。目前微创下胰肠吻合方法较多，如洪德飞等[23]报道的“洪式一针法”，吻合时间由传统方法的60 min缩至30 min，术后B级胰瘘发生率为3.8%，无C级胰瘘，低于其他文献报道。但也应根据术者经验、患者具体情况选择适合的重建方法。

4 结语与展望

最新的研究表明，MIPD相较OPD具有术中出血量少、术后住院时间短、术后疼痛轻等优势，而近期疗效及肿瘤学疗效相当。但在治疗伴有广泛粘连或胰腺质地明显改变的慢性胰腺炎或复杂壶腹周围疾病的病例时，仍需谨慎选择。在过去十余年技术与经验积累的基础上，一些中心甚至在MIPD的基础上开始尝试更为复杂的术式[24-26]。笔者所在中心尝试为胰头良性或低度恶性肿瘤行腹腔镜下保留十二指肠的全胰头切除术，完成了胰腺微创外科的最后一块拼图。目前的小样本病例分析显示出较好的围术期效果，但中长期疗效仍需更充实的循证医学证据加以证实。

目前精准医学蓬勃发展的浪潮必将为胰腺微创外科带来新的机遇，但同时也存在挑战。在MIPD常规化推广的过程中必须注重其规范化建设，制定科学准则。以患者获益为唯一评判标准，兼顾安全性、有效性，才能使MIPD健康发展，为更多的患者带来可重复性的获益。