甲状腺切除术后窒息死亡医疗损害2例

（浙江汉博司法鉴定中心，浙江 杭州 310000）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

王某，女，47岁，因“体检发现甲状腺左叶结节2年”入住某医院进行治疗，2d后在全身麻醉下行“左侧甲状腺腺叶全切除+峡部+右侧甲状腺腺叶次全切除+Ⅵ区淋巴结清扫术”。术后约6h患者出现意识不清，切口出现皮下积血，再次行颈部创面探查止血术，发现右侧甲状腺残端断面渗血，最终于术后12 d经抢救无效死亡。王某家属认为医方在对王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院。

1.1.2 病史摘要

王某2012年体格检查时彩超提示甲状腺左叶中部实性结节（约0.8 cm×0.7 cm），考虑腺瘤可能，未行进一步治疗。定期随访复查彩超，发现肿块有增大趋势。2014年5月31日于某医院门诊复查彩超，提示甲状腺右叶实性结节，考虑良性可能，左叶混合回声包块。查体：左侧甲状腺可触及一类圆形肿块，直径约1cm，质韧，无触痛，且随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，右侧甲状腺未触及明显肿块。初步诊断：双侧甲状腺肿物。于6月9日收入院，入院行血常规、凝血功能、心电图、胸片等检查，均未见异常。

患者于2014年6月11日13：00在全身麻醉下行“左侧甲状腺腺叶全切除术”。术中在左侧甲状腺叶下极触及直径1 cm大小包块，质硬，边界不清，右侧甲状腺叶下极背侧可触及直径0.5cm质韧包块，余腺体未触及明显包块，考虑左叶恶性病变可能，遂决定先行“左侧甲状腺腺叶全切术”，并将切除的标本送检行快速冰冻病理，报告示左侧甲状腺乳头状癌，肿块直径约1cm。遂再次行“甲状腺峡部+右侧腺叶次全切除+Ⅵ区淋巴结清扫术”，术后于残腔放置引流管一根，持续负压吸引。术中出血量少，术程顺利。

术后当天18：55，患者诉头晕、胸闷、恶心，无呕吐，血氧饱和度为96%。19：00患者出现意识不清，口唇发绀，心率和血压下降，血氧饱和度降至86%，查看颈部引流管引出血性液体约50mL，颈部切口皮下积血。19：05血氧饱和度已低至36%，立即给予肾上腺素、胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗，拆除切口缝线，放出部分积血，并于19：20急送至手术室行颈部创面探查止血术。术中见气管前方凝血块约80mL，立即予以清除并冲洗创面，见甲状腺右叶残端断面持续性渗血，间断缝合止血后于残腔放置引流管一根，持续负压吸引。术后患者处于昏迷状态，无自主呼吸，转ICU行进一步监护治疗。此后，患者呈持续深昏迷状态。2014年6月23日心电监护示心脏停搏，心电图呈一直线，宣布临床死亡。

1.1.3 法医学鉴定

尸体解剖：颈部切口自然分离，肌间及肌内明显出血、淤血，有凝血块，切口下出血面积自颈部下至第三肋骨胸骨柄处，右至右腋前线，左至左腋前线。双侧胸腔血性积液，右侧约200mL，左侧约300mL。

鉴定意见：王某系甲状腺切除术后出血，因积血压迫气管引起窒息，导致脑组织缺血缺氧，最终因呼吸、循环功能衰竭死亡。某医院对王某的医疗行为存在过错，该过错与王某的死亡后果之间存在一定的因果关系，参与程度为60%～80%。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

孙某，女，61岁，某日因“发现颈部包块4年”入住某医院，2d后在全身麻醉下行“双侧甲状腺次全切除术+峡部部分切除术”。术后约6h患者出现呼吸困难继而呼吸停止，再次行清创术发现创面弥漫渗血。术后患者持续昏迷，终因呼吸、循环功能衰竭于近3个月后死亡。孙某家属认为医方在对王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院。

1.2.2 病史摘要

2011年孙某无意发现颈前有一包块，约栗子大小，因无明显异常症状，未行治疗，之后包块逐渐增大。入院查体：颈前偏右侧触及约2 cm×2 cm×1 cm、左侧触及约1cm×1cm×1cm大小包块，无触痛，质韧，活动度可，边缘清晰，表面光滑，随吞咽上下移动。甲状腺+淋巴结彩超示：甲状腺实质回声不均匀，可见片状低回声，另可见多个低回声结节，边界不清，结节内回声不均，可见片状液性暗区，右侧大者约1.8cm×1.8cm，左侧大者约0.9cm×0.8cm。彩色多普勒超声示：甲状腺血供不丰富，颈部未见明显肿大淋巴结回声。门诊以“结节性甲状腺肿”收入病房。血常规、凝血功能、心电图、胸片等检查均正常。

2015年1月12日09：00患者在全身麻醉下行“双侧甲状腺次全切除术+峡部部分切除术”。术中探查见：双侧甲状腺呈结节样改变，质韧，包膜完整，边界尚清，可触及大小不等结节；峡部可触及大小约2cm×3cm肿物，质韧，包膜完整，边界尚清。术中诊断：结节性甲状腺肿。手术顺利，将术中切除的标本送病理检验。

术后当天15：00患者颈部引流管共引流出淡血性液体约30mL，声音无嘶哑，未诉明显不适，心电监护示生命体征平稳。15：20患者出现呼吸困难，口唇发绀，呈痛苦面容。紧急行切口撑开引流并气管插管，15：22呼吸停止，予以肾上腺素静脉推注、胸外按压等抢救治疗，患者渐失去自主心律。于16：00再次入手术室在全身麻醉下行清创术。术中探查见：颈部肿胀明显，颈阔肌下凝血块约200mL，切面广泛渗血约100mL，颈部引流管被凝血块阻塞。手术顺利，但患者呈昏迷状态，有时抽搐。此后患者持续昏迷状态，行气管切开术及呼吸机辅助呼吸，经抗感染、高压氧等多种治疗措施无效，于2016年4月6日出现心率减慢，血压降至测不到，经抢救无效，宣布临床死亡。

死亡诊断：心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，结节性甲状腺切除术后，创面弥漫渗血、窒息清创术后，肺部感染。

1.2.3 法医学鉴定意见

孙某系双侧甲状腺次全切除+峡部部分切除术后，术区出血压迫气管引起窒息后昏迷，继发肺部反复感染，终因呼吸、循环功能衰竭死亡。某医院对孙某的医疗行为存在过错，该过错与孙某的死亡后果之间存在一定的因果关系，参与程度为60%～80%。

2 讨 论

甲状腺形似“H”，分为左、右两侧和中间的峡部，其侧叶在喉的下部和气管上部的两侧。两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管以及喉返神经，后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。甲状腺肿大时，如向后内侧压迫喉与气管，可出现呼吸、吞咽困难或声音嘶哑，如向后外方压迫颈交感干，可出现霍纳综合征。甲状腺结节是甲状腺疾病的首要甚至唯一的临床表现，在人群中的发病率为4%～7%[1]，其病因较为复杂，炎症、退行性病变、免疫性疾病或是肿瘤均可引起。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。有研究[2]表明，在美国，甲状腺癌已居女性恶性肿瘤的第5位。国内也有统计表明，女性恶性肿瘤中甲状腺癌发病率增加幅度仅次于宫颈癌[3]。对于大多数甲状腺病变，外科手术是主要的治疗手段，手术方式主要为全切除术和一侧腺叶加峡部切除术。

2.1 关于死亡原因

随着医疗技术的发展，甲状腺手术后出血、感染等并发症已得到了较好的控制，目前手术并发症多集中于神经和甲状旁腺的损伤[4]。然而，术后出血仍是甲状腺手术最严重的并发症，如术中止血不彻底、缝合不严密，患者术后咳嗽或躁动时血压升高，致结扎重要血管的线头脱落、毛细血管再次开放或是创面渗血等，均会引起术后出血，而术后24h内的出血多与术中止血不妥善有关[5]。出血可在颈深筋膜的封闭间隙内形成血肿，压迫气管，引起呼吸功能障碍，如引流不畅，可导致患者严重缺氧并危及生命。

案例1中，王某术后约6h出现意识不清、口唇发绀、血氧饱和度下降，切口出现皮下积血，再次行颈部创面探查止血术，术中见气管前方有凝血块约80mL，出血来自右侧甲状腺残端断面。术后患者处于昏迷状态，12d后经抢救无效死亡。结合临床过程及尸体检验结果，王某应系甲状腺切除术后出血压迫气管引起窒息，终致呼吸、循环功能衰竭死亡。

案例2中，孙某术后约6h出现呼吸困难继而呼吸停止，急入手术室行清创术，发现颈阔肌下有凝血块约200mL，创面弥漫渗血。术后患者持续昏迷，反复出现肺部感染，于近3个月后死亡。患者于甲状腺切除术后持续昏迷近3个月，虽然未行尸体解剖，但结合临床诊疗经过分析，其死亡原因符合甲状腺次全切除+峡部部分切除术后，术区出血压迫气管引起窒息，继发肺部反复感染，终致呼吸、循环功能衰竭死亡。

2.2 关于医方的诊疗行为

根据病史材料，两案例中医方对于患者的诊断基本正确，患者具有手术指征，符合治疗原则。但由于甲状腺位于气管前侧，周围空间十分狭小，稍有凝血块集聚便容易造成对气管的压迫，影响呼吸，而甲状腺血管结扎线脱落及残留腺体切面严重渗血，可能导致窒息甚至危及生命。如出血量大于50mL即可造成气管压迫症状；大于100mL可明显压迫气管，引起呼吸和窒息[6]。因此，甲状腺手术时必须做到止血彻底、引流通畅，避免积血。

本文两案例中医方存在的不足主要有：

（1）术中止血不彻底。案例1中，王某术后约6h出现意识不清、口唇发绀、血氧饱和度下降，查看颈部切口发现皮下积血，后行颈部创面探查止血术，术中发现气管前方有凝血块约80mL，源自甲状腺右叶残端断面，尸体解剖报告示颈部肌间及肌内明显出血、淤血，有凝血块。案例2中，孙某术后6h出现呼吸困难继而呼吸停止，急入手术室清创，发现颈阔肌下有凝血块约200mL，创面弥漫渗血。两案例患者颈部出血原因均符合甲状腺手术中甲状腺断面未能有效止血所致，医方存在过错。

（2）术后观察、处理不及时。术后再出血系甲状腺手术十分严重的并发症，可引起患者颈部迅速肿大，呼吸困难，甚至发生窒息。因此，术后应严密观察患者生命体征、局部渗出、出血情况以及窒息前的早期变化，以便及时有效处理。案例1中，王某于18：55诉头晕、胸闷，测血氧饱和度为96%，说明术区出血已经达到了影响患者呼吸功能的程度，而直至19：00患者出现意识不清，口唇发绀，血氧饱和度进一步降至86%，医方才注意到患者切口皮下积血。由于气管受压造成严重缺氧，19：05血氧饱和度已低至36%，院方才开放切口，放出部分积血，19：20将患者送入手术室进一步抢救，但此时已延误了最佳抢救时间。案例2中，孙某于手术当日15：00（术后约6h）已被发现颈部引流管引流出淡血性液体约30 mL，15：20出现呼吸困难，15：22呼吸停止，虽行心肺复苏术，但患者失去自主心律，直至16：00才进入手术室行清创术，病史中未发现医方有床边配备紧急气管切开设备等预防措施，在出现窒息时也未能及时重建通气道，延误了最佳抢救时间。上述均说明医方对患者可能发生的术后并发症重视不足，未尽到高度注意义务，存在过错。

2.3 关于医疗过错的参与程度

外科手术具有一定的创伤性和侵袭性，出现不良后果后更容易产生纠纷。甲状腺切除手术后并发出血并非罕见，在手术过程中如能止血彻底，术后在考虑到出血风险的前提下注意密切观察，则不致酿成患者死亡的严重后果。有研究[7]表明，外科医疗损害案例中有81.25%同时存在医疗过失行为和相应损害后果，但起完全作用和主要作用的仅占0.89%和4.46%，提示大多数的医疗过失行为不是损害结果发生的直接原因或主要原因。然而，本文两案例中，医方由于过于自信，对于甲状腺手术后的并发症未引起足够的重视，未充分履行注意义务，最终导致患者死亡的后果，故两案例的医疗过错行为对患者的死亡后果负主要责任。在充分考虑到病情变化的突然性和病情进展迅速等客观因素的情况下，建议上述两案例的医疗过错参与程度为60%～80%。