外伤性胸导管损伤致迟发性乳糜胸法医学鉴定1例

胡火梅 ，徐小龙 ，周伟杰 ，温涌溪 ，喻清萍

（1.广东中一司法鉴定所，广东 深圳 518033；2.深圳市公安局坪山分局刑事警察大队四中队，广东 深圳 518118）

1 案 例

1.1 简要案情

韦某，男，27岁，某日餐后被人用随身携带的折叠单刃弹簧刀劈、刺致伤。

1.2 病史摘要

韦某因“胸部、颅面部、左肘部被劈伤、刺伤，创口疼痛、流血1h余”入院。查体：T 35.8℃，P 110次/min，R 20 次/min，BP 12.0/6.7 kPa（90/50 mmHg）；右胸部两处创口长度分别为4cm和2cm，深约2cm，探查未入胸腔；左胸部有一创口长3cm，探查进入胸腔；左胸部外侧两处创口，分别长约12cm、10cm；头面部左侧延伸至颈部创口长约25 cm（其中面部非中心区创口长16.4cm）；左耳垂见一长约3cm创口；左肘窝处创口长约10 cm。影像学检查示：头面部多处软组织肿胀、皮下积气；双侧少量气胸，左肺组织被压缩5%，双侧胸腔积液；左侧胸背部皮下积气。血常规：红细胞1.77×1012/L，血红蛋白53g/L。临床诊断：全身多处刀砍伤，胸部多处创口，失血性休克，左臂创口，面颈部、左耳郭创口。入院后即在全身麻醉下行清创缝合术，术中出血约2 900 mL，血压下降至10.3/6.0 kPa（77/45mmHg），予输血抗休克治疗后好转。术后给予输红细胞悬浮液及抗感染对症治疗。伤后3d右下肺呼吸音稍减弱。伤后4d双上肺呼吸音增粗，右中下肺呼吸音减弱，CT检查示右侧胸腔大量积液。在局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术，引出大量淡红色血性液体，18h引出量约1100mL，夹闭引流管24h。伤后6d间断开放引流管，引出粉红色乳糜样液体2400mL，患者出现轻度胸闷症状，夹闭引流管，考虑外伤致胸导管破裂可能。立即予以禁食，补充电解质、白蛋白、脂肪乳，口服氯化钾溶液，并皮下肌注抗乳糜液生成剂奥曲肽，患者病情改善不明显，每天胸腔引流量在760～3400mL，13d共引出淡红色或乳白色液体21460mL。伤后17d在全身麻醉下行右侧开胸探查术。术中见右肺表面光滑，右下肺与前胸壁部分粘连，右侧胸腔内约300 mL粉红色积液，吸尽积液后见右下肺韧带下与膈肌中间奇静脉旁胸导管破裂，裂口呈圆形，直径约4 mm，有淡黄色液体流出，用可吸收线连续缝合破裂口。术后对症治疗，病情好转。

1.3 法医学检验

伤后13 d行法医学检验，头面部左侧、颈部、耳郭、胸部、上臂创口累计69.0 cm（其中面部非中心区创口长16.4cm）。

伤后3个月行法医学检验：一般情况尚可，头面部左侧、颈部、耳郭、胸部、上臂瘢痕形成。其中右腋前瘢痕长3.5cm，宽0.2～0.6cm；左面部非中心区瘢痕长16.4cm，宽 0.1～0.2cm。

1.4 鉴定意见

被鉴定人韦某被刀作用致全身多处软组织损伤、胸壁穿透伤、胸导管损伤、右侧乳糜胸等。治疗期间其右侧胸腔引出积液累计21 460 mL，清创缝合术中出血约2900mL，血压、红细胞、血红蛋白下降，出现失血性休克的表现，先后经输血抗休克、胸导管修补术以及对症治疗后病情稳定。根据案情、临床体征、右腋前创口、创缘挫伤形态、瘢痕特征等结合凶器分析成伤过程，推断韦某右胸部被刀作用致胸导管损伤，胸导管下段形成微小创口，微小创口在胸导管的内压作用下逐渐扩张变大，大量乳糜液溢出，引起迟发性乳糜胸（即韦某伤后经影像学检查未见纵隔有外伤性改变，临床也无阳性体征，伤后4d出现乳糜胸）。经胸导管修补术治疗后，伤情好转，符合迟发性乳糜胸的诊断。因此，韦某胸导管破裂符合外伤所致，外伤与迟发性乳糜胸之间存在直接因果关系，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.2 i）条之规定，其损伤程度为重伤二级；其全身体表创口长度累计52.6cm，面部非中心区单个创口长16.4cm，依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.11.2 b）、5.2.3 a）条及附则6.17条之规定，损伤程度为轻伤一级。被鉴定人韦某胸导管损伤破裂、右侧乳糜胸形成，依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.3 17）条之规定，其致残程度为九级；面部非中心区瘢痕长16.4 cm，依据《人体损伤致残程度分级》第5.10.2 4）条之规定，其致残程度为十级。

2 讨 论

胸导管是人体最大的淋巴管，平第12胸椎下缘高度，起自乳糜池，经膈的主动脉孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎平面斜行向左，沿食道左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部，注入左静脉角。胸导管上段与左纵隔胸膜相邻，胸导管下段与右纵隔胸膜相邻。当胸导管上段损伤合并胸膜破损引起左侧乳糜胸，胸导管下段损伤合并胸膜破损则引起右侧乳糜胸[1]。

本例中韦某被刀作用致胸部等处受伤，经对症治疗后病情稳定。伤后3d出现右下肺呼吸音减弱，伤后4d CT检查示右侧胸腔大量积液，经闭式引流、对症治疗以及抗乳糜生成剂奥曲肽治疗后，右侧胸腔每天引出淡红色或乳白色积液760～3400mL，13d共引出液体21460mL。伤后17d经开胸探查，证实胸导管下段破裂，右侧乳糜胸。

胸导管下段前方为食管，后方为右肋间动脉、右肋下动脉和脊柱，左侧为胸主动脉，右侧邻近奇静脉和右纵隔胸膜。本例结合案情和缴获的凶器（单刃弹簧刀），刀把长13 cm，刀体长12 cm（刀体前部狭长、后部刀背部呈锯齿状），最宽处2.5cm，右腋前创口呈弧形突向左侧，创缘局部挫伤及瘢痕等特征，分析认为刺伤力量较大；刀体经右胸腋前线第4肋骨前下行，开始刀刃向下，后转向右腋，从第4～5肋间进入胸腔，恰逢呼气肺压缩，刀尖从肺背后穿过，向左、向后、向下穿透后纵隔胸膜经食道与奇静脉之间，扎伤胸导管下段形成微小创口，微小创口在胸导管的内压作用下逐渐扩张变大，大量乳糜液溢出，引起迟发性乳糜胸。但在入院查体时，探查右胸部创口未入胸腔，入院早期影像学检查亦未见纵隔有病理性影像学改变，推测由于创道周围肌肉组织反应性痉挛，创道被挤压紧贴肋骨，给临床探查创道是否进入胸腔造成困难。另外，本例韦某餐后被刀刺伤致乳糜胸，亦不能排除饱餐后为躲避外伤而过度后仰时，引起胸导管损伤破裂出现乳糜胸[2]。

本案例提示：胸部的锐器损伤早期影像学检查纵隔未见明显外伤性改变，后期出现乳糜胸的，在鉴定时应注意损伤与乳糜胸之间的因果关系，从而准确进行鉴定[3]。胸壁穿透伤临床清创缝合探查未确定的，法医鉴定时应注意创口长度和深度以及创缘挫伤形态、瘢痕特征，并结合临床体征、案情、凶器等进行分析认定。

[1]王怀经.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2005：106-107.

[2]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013.

[3]夏文涛，周姝，朱广友，等.《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用——胸部损伤[J].法医学杂志，2014，30（6）：474-479.