公共卫生服务成本核算现状

段增杰,刘　豪,帅　力,田文华,熊林平*

(1.第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室，上海　200433 2.复旦大学社会发展与公共政策学院，上海　200433)

公共卫生服务是“保基本”的关键一环，是提高民众健康水平的基础。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》中明确指出，要促进基本公共卫生服务均等化[1]。国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，更是深化医药卫生体制改革的重要工作。在政策引导和社会各界的共同支持下，我国的公共卫生服务项目逐年增多。然而在公共卫生服务成本核算方面，把冗杂的公共卫生服务规范化、标准化，准确地测算项目成本，对标准服务进行补偿等问题值得研究。

1　公共卫生服务

1.1公共卫生服务相关政策与医疗服务相比，公共卫生服务主要以预防为主，旨在通过健康宣教、健康管理的方式对全人群进行服务。新中国成立以来，我国承担基本医疗和公共卫生服务职能的主要是农村三级医疗卫生服务体系和城市卫生服务体系[2]。1997年中共中央、国务院发布《关于卫生改革和发展的决定》，指出要改革城市卫生服务体系，积极发展社区公共卫生服务，将预防接种、儿童保健、孕产妇保健、健康教育等服务纳入公共卫生服务项目，免费向民众提供，由此逐步建立功能合理、方便民众的卫生服务网络，这标志着我国开始倡导发展城市社区卫生服务。2009年，在深化医药卫生体制改革的背景下，原卫生部发布《国家基本公共卫生服务规范》，明确规定基本公共卫生服务的内容。2015年，《国家基本公共卫生服务规范》在内容上有了较大的更新与扩充，新版规范新增突发公共卫生事件报告、卫生监督协管服务、结核病患者健康管理服务三项内容，将人均经费补助由15元提高至40元。近年来，我国公共卫生服务的内容不断拓宽，财政补助也日益增多，这充分表明我国政府部门对公共卫生服务的重视正逐步加强。

1.2公共卫生服务成本核算与医疗服务成本核算的区别

1.2.1核算范围不同我国公共卫生服务成本核算起始于20世纪90年代。与医疗服务成本核算不同，公共卫生服务项目，尤其是大型的干预项目多是纵向项目，牵涉到不同层级的部门和机构，而医疗服务项目成本测算仅仅在医疗机构内部进行[3]。医院范围内的医疗服务成本核算分为三个层次：医院成本核算、科室成本核算和服务项目成本核算。根据医疗服务项目成本核算的需要，将医院医疗部门分为直接成本科室和间接成本科室，并把间接成本科室的成本按照一定的系数分摊到直接成本科室中。医疗服务项目成本核算已形成较为规范的方法，主要有4种：收入比法、服务当量法、作业成本法以及成本因素法。

1.2.2公共卫生服务项目定价缺乏规范《全国医疗服务价格项目规范》中对每个医疗服务项目供方的职称级别、项目技术难度以及危险系数都进行明确，为规范定价奠定基础。相比之下，公共卫生领域只有《国家基本公共卫生服务规范》，仅仅明确服务的对象以及内容，对供方的职称并没有细致的要求，操作的流程也未详细指出，这就导致不同地区、不同城市开展基本公共卫生服务的具体做法各不相同，即使在同一地区，不同社区卫生服务中心开展同一项目的流程和标准也存在差异[4]。因此，统一各项基本公共卫生服务的标准规范，就显得尤为重要。结合相关研究发现[5-6]，研究者大多认为，制定公共卫生服务项目标准及规范，也应当充分考虑服务人员技术水平、服务项目技术难度、服务项目技术风险等方面，完善公共卫生服务流程标准化建设。

2　公共卫生服务成本核算文献研究

2.1检索结果利用维普数据库、万方数据库、Pubmed等检索平台，检索2001—2015年的卫生领域成本核算相关文献(表1)。文献主要集中在医院医疗成本核算方面，国内公共卫生的成本核算研究仅占医院成本核算研究的5.60%。由此可见，在我国公共卫生服务领域成本核算研究相对较少。

表1　卫生领域成本核算文献检索结果

*检索时间段：1990—2015

2.2发文量分析图1可见，公共卫生与医疗服务领域成本核算研究的发文量对比。医疗服务成本核算的研究要远远多于公共卫生服务领域的成本核算研究。2006年，国务院发布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，发文量开始增多。然而，2010年之后，公共卫生成本核算的相关研究却相对较少。

2.3被引频次分析公共卫生服务领域成本测算研究被引频次20次(含)以上的文献共有5篇(表2)。

图1　2001—2015年公共卫生与医疗服务成本核算发文量

序号题　名年度文献来源被引频次1政府投入方式对社区卫生服务中心完成公共卫生功能的影响分析2006医学与社会502四城市社区公共卫生服务项目成本测算2005中国卫生经济353妇幼保健公共卫生服务项目成本测算研究2001中国妇幼保健334我国公共卫生财政支付研究综述2007中国卫生经济215成本核算在公共卫生领域应用的研究进展2010中国初级卫生保健20

上述文章主要侧重于以下3点：①政府财政补什么[7]。在对公共卫生服务项目进行成本核算前，首先应对公共卫生服务项目进行界定，划分为公共卫生服务项目、准公共卫生服务项目和有偿服务项目3类。政府财政对于公共卫生服务项目的投入应以此为分类标准进行补偿。②政府财政补多少。成本核算分为卫生服务机构总成本、各科室成本以及服务项目成本3类，对于项目成本，按照时间分配系数法进行分摊[8]。③政府财政怎么补。政府财政对公共卫生的投入主要有直接投入、政策投入以及政府购买的形式[9]。此外，也有地方采用签订服务合同，以及发放“公共卫生服务券”的方式，完成政府对基层卫生机构的支付[10]。

2.4公共卫生服务核算方法由于卫生领域市场机制的逐步引入，在成本核算的基础上进行高效的成本管理对卫生服务机构的发展意义重大。我国卫生领域的成本核算借鉴企业成本会计方法，在公共卫生领域的核算实践方法主要有以下3类。

2.4.1粗略型核算方法在公共卫生服务成本核算起步阶段，成本核算主要采取较为粗略的核算方法，核算不够精细，内容不够全面。

孙芝军等[11]探索在卫生防疫站利用“项目法”对检验科室进行“不完全二级成本核算”，由于其将“直接费用”，如工资、公务费、业务费及固定资产折旧费等计入成本，而未将其他部门的“间接费用”分摊计入成本，因此仅为粗略的成本核算。吕广振等[12]对河北省、江苏省四市五县八区共17个县级以上的卫生防疫机构进行成本核算时，对现行服务成本按照“投入产出比例划分法”，对规范服务成本按照“单位项目工作综合测算归集法”进行核算。方为群、王嵘等学者[13-14]以妇幼保健院院内财政收支为基础，测算财政投入与实际支出的差额，测算得出公共卫生服务项目所需成本及总金额，该方法属于粗放型测算，并未对妇幼保健项目进行更为细致的核算。

2.4.2完全成本法完全成本法根据其成本和公共卫生服务的直接和间接关系，将社区卫生服务机构科室成本划分成直接成本和间接成本；在测算6大类成本之后，将间接成本按照一定的标准分摊到直接成本中，形成直接成本的总成本；最后采用操作时间分配系数法，将各直接成本的总成本分摊到各服务项目上，得到各项目的成本。

刘克玲、刘凤英等[7,15]在对妇幼保健公共卫生服务项目进行成本核算时，首先通过专家讨论等方式界定应由政府拨款支持的妇幼保健公共卫生服务的项目、范围、内容和测算标准，为成本测算界定标准。何寒青等[16]选择的样本范围较广，以浙江5个样本县的疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健院(所)及社区卫生服务中心、乡镇卫生院为调查对象，采取操作时间分配系数对成本进行分摊。认为确定公共卫生服务项目的核心决定因素是公共卫生服务项目的属性、重要性、必需性程度以及成本，这些因素难以衡量，影响公共卫生服务项目的制定和实施。

2.4.3作业成本法作业成本法把整个服务项目划分为多个作业流程，然后对每个作业流程的成本进行测算，从而得到整个服务项目的成本[17]，适用于复杂的成本测算。

张媚等[18]以四川省6市12个社区卫生服务中心为样本，运用作业成本法测算出公共卫生服务的平均单位作业成本，以及各类服务人群的服务成本。江捍平等学者[19]将社区公共卫生服务包的运行成本分为人力成本、基本支持与保障成本两个部分，对各自的成本分别进行测算，认为计算服务包人力成本的必要条件包括服务项目、服务流程、参与岗位(人员)、计算单元、计算基数5个方面。陈永年等[20]借鉴作业成本法的思想，在不包括基建、维修、设备购置、管理等成本的前提下，测算无锡某社区卫生服务中心九大类基本公共卫生服务项目的成本。在测算社区公共卫生服务成本时，以各项公共卫生服务的标准作业流程为依据，仅考虑社区公共卫生人员消耗的标准工时，而社区卫生服务机构的管理成本由于构成复杂，缺乏规范的流程界定，因此未包含在成本测算范围中。梁小华等[21]对重庆市基本公共卫生服务进行的成本测算，其创新点在于研究小组依据2011版《国家基本公共卫生服务规范》，制订社区实施公共卫生服务的具体操作流程，调查重点人群与全人群服务项目的标准化流程服务时间与所需的支持性成本，使得测算结果更具有科学性。

3　讨　论

国内公共卫生服务项目的成本核算研究，绝大多数采用传统的医疗服务成本核算方法。由于医疗机构与社区卫生服务机构提供产品的性质不同，成本测算的目的也不相同，传统方法得出的成本信息存在局限。

3.1核算方法各有优劣完全成本法测算过程比较简单，对于测算同一机构内实施的项目或者活动的成本比较准确，对于测算项目或者活动的总成本和平均成本有一定优势。如果测算的项目涉及多个机构、多个层级，测算精确性则相对较差。相比之下，作业成本法在精确性方面要更加突出，明晰每个项目流程的具体成本，方便管理者更好地进行成本管理。然而，该方法对机构的信息系统要求较高，并要求各项目有详细的活动记录，测算过程较为复杂。选择更为科学、准确。同时，又便于操作的成本测算方法，是研究的重要方向。

3.2核算标准有待完善操作时间分配系数法仅仅考虑完成项目所需的工作量，然而，不同的服务项目其工作强度也存在客观差异，完成不同的项目所付出的体力劳动、脑力劳动等也不尽相同[21]。因此，在成本测算中，应考虑将工作强度纳入到成本测算条目中，得到更加真实客观的测算结果。此外，细化公共卫生服务标准流程与规范，明确服务项目的人员类别、职称高低、技术难度以及技术风险等，从而使成本核算流程有据可依，也有助于提高核算结果的科学性、准确性。

3.3信息技术辅助核算随着现代信息技术的发展，尤其是云计算技术应用的发展，不论是在提供丰富、准确、及时的信息资源方面，抑或在提高信息处理效率方面，成本核算软件不断更新、优化，数据分析能力和运行速度不断提高，信息化的管理将为公共卫生服务项目的成本测算提供强有力的技术支持。

【参考文献】

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见[EB/OL].http://shs.ndrc.gov.cn/ygid/ygwj/t20090407_ 270761.htm,2009-04-07/2010-03-10.

[2]胡同宇.国家基本公共卫生服务项目回顾及对“十三五”期间政 策完善的思考[J].中国卫生政策研究,2015,8(7):43-48.

[3]朱坤,谢宇,陈祥生.公共卫生服务项目成本测算主要方法比较[J].中国卫生政策研究,2010,3(9):45-48.

[4]侯万里,程锦泉,姚克勤,等.社区基本公共卫生服务标准及工作强度调整研究[J].中国全科医学,2015,18(10):1120-1128.

[5]ShankarPrinja, GursimerJeet, etc. Economic Analysis of Delivering Primary Health Care Services through Community Health Workers in 3 North Indian States[J]. Plos One,2014,9(3):1-9.

[6]SamGhebrehewet, Dominic Thorrington, etc. The economic cost of measles: Healthcare, public health and societal costs of the 2012-13 outbreak in Merseyside, UK[J]. Vaccine,34(2016):1823-1831.

[7]刘克玲,张德英,孟庆跃,等.妇幼保健公共卫生服务项目成本测算研究[J].中国妇幼保健,2001,16(1):3-7.

[8]徐林山,程晓明,朱坤,等.四城市社区卫生服务项目成本测算[J].中国公共卫生管理,2005,24(7):37-39.

[9]何国忠,罗五金,姚岚,等.政府投入方式对社区卫生服务中心完成公共卫生功能的影响分析[J].医学与社会,2006,19(3):54-57.

[10] 袁蓓蓓,于保荣.我国公共卫生财政支付研究综述[J].中国卫生经济,2007,26(9):41-45.

[11] 孙芝军,姜增.卫生防疫站不完全二级成本核算的尝试[J].中国公共卫生管理,1992(A08):40-41.

[12] 吕广振,刘树力.卫生防疫服务成本核算及经费需求研究[J].中国公共卫生管理,1993(3):138-153.

[13] 方为群,林全明,施家有,等.玉溪市妇幼保健公共卫生服务项目财政补偿范围及成本测算调研报告[J].中国妇幼保健,2002,17(3):141-143.

[14] 王嵘,蔡骊,何红兵,等.西双版纳州妇幼保健院公共卫生服务项目财政补偿范围及成本测算[J].中国妇幼保健,2003,18(1):11-13.

[15] 刘凤英,李慰,李燕,等.云南省妇幼保健公共卫生服务项目准成本测算研究[J].中国妇幼保健,2003,18(8):452-454.

[16] 何寒青,顾亚明,朱敏洁,等.农村公共卫生服务包的构建研究[J].中国农村卫生事业管理,2008,28(10):741-744.

[17] 郑重,赵志广,侯万里,等.中国社区基本公共卫生服务成本测算研究[J].中国公共卫生,2015,31(4):494-496.

[18] 张媚,景琳,李玉强,等.从成本测算结果探讨政府购买模式下的社区公共卫生服务财政补偿[J].中国卫生经济,2009,28(1):46-48.

[19] 江捍平,陈渊清,罗乐宣,等.深圳市社区公共卫生服务包成本测算的思路设计[J].中国医院管理,2010,30(1):10-12.

[20] 陈永年,金永胜,万美霞,等.作业成本法在社区基本公共卫生服务项目成本测算中的应用[J].卫生经济研究,2011(1):54-55.

[21] 梁小华,张萍,沈星亮,等.重庆市基本公共卫生服务标准化流程及其成本测算研究[J].中华健康管理学杂志,2013,7(4):229-232.