人工髋关节置换术与传统DHS治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折

张爱军，谷亚君

目前，随着我国进入老龄化社会，老年股骨粗隆间骨折患者逐步增多，尤其高龄不稳定性骨折患者显著增加，且多见于合并骨质疏松的老年人，其治疗方法的选择一直存在争议[1-2]。该类患者长期卧床，引起并发症较多，病死率达15%～20%[3]。因此早期手术治疗被越来越多的学者接受[4]，手术方法包括切开固定复位术及人工关节置换术。作者采用对比研究人工髋关节置换术与动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)内固定术治疗62例高龄股骨转子间不稳定性骨折，人工髋关节置换术在多项观察指标具有明显优势，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料入选病例62例，其中男26例，女36例；年龄(78.81±4.92)岁；左侧42例，右侧20例；受伤前患者均能自理生活；骨折类型均为AO分型A2型；合并疾病：高血压病38例，2型糖尿病27例，冠脉综合征15例，慢性梗阻性肺部疾病21例；入选病例均存在骨质疏松(Singh≤3级)。随机分组：DHS内固定组17例，关节置换组45例。

1.2治疗方法完善术前相关检查，患肢牵引固定，积极抗凝常规治疗，请相关科室会诊。术前综合评估，积极治疗内科疾病，病情稳定后，无手术禁忌尽早手术治疗。手术方法： ①DHS内固定术：患者仰卧位固定于骨科牵引床上，闭合复位后取髋部外侧切口，逐层分离，在C型X线透视机监护下置入DHS内固定系统，固定妥善，放置引流，关闭伤口。②人工髋关节置换术：患者取健侧卧位，取髋关节外侧切口，长约8～10 cm，逐层切开，充分显露髋臼和股骨头颈。自小转子上方1.5 cm水平处截断股骨颈，保留大转子，保护好大转子骨折块与股骨上端之间相连的软组织，用取头器取出股骨头，显露髋臼，清除髋臼盂唇，磨除髋臼软骨，选择适当大小髋臼杯，外展40°前倾10°打入(根据情况选择用否骨水泥)。股骨髓腔扩髓，满意后冲洗髓腔，调好骨水泥，注入髓腔，前倾10°～15°打入股骨柄(根据情况选择是否用加长柄)，维持至骨水泥固化。试头，选择合适高度的股骨头，复位，活动髋关节确保假体不脱出，关节活动范围满意，复位大转子骨折块，钢丝捆扎固定。冲洗关节腔，放置引流，缝合切口。如为半髋关节置换则不处理髋臼。

1.3术后治疗术后规范预防性抗生素3～5 d治疗；术后12 h皮下注射低分子肝素钙(每日2次)，防止血栓形成；镇痛泵治疗；根据患者情况术后第一天逐步进行肢体功能锻炼康复。按髋部骨折内固定术后指南及人工髋关节置换术后指南指导患者进行康复治疗。

1.4数据采集及统计方法通过检索查阅病历、患者来院复查、电话随访等方式记录入选患者基本信息、住院时间、手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后并发症及术后1 a的Harris评分。使用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

入选病例随访时间均达到1 a以上。DHS内固定组术肺部感染2 例，深静脉血栓形成1例，DHS主钉切出1例，髋内翻畸形1例。髋关节组：肺部感染2例，深静脉血栓形成1例，假体下沉1例。两组指标比较，置换组有明显的优势，见表1-2。

表1　DHS内固定组与关节置换组计量数据比较

表2　DHS内固定组于关节置换术计数数据比较　例(%)

3　讨论

3.1人工髋关节置换术的可行性股骨转子间骨折发病率约占全身骨折的1.4%[5]，高龄患者多有骨质疏松，轻微外力作用就会引发骨折，且多为粉碎性。患者多伴有一种或多种内科慢性疾病，病死率高，治疗较棘手。DHS是治疗转子间骨折的标准固定方法。高龄患者因骨质疏松，骨骼的承载支撑力下降，骨折复位困难，负重时容易发生局部塌陷、螺钉退出、头钉穿出股骨头等并发症[6]，DHS内固定失败率达4%～16.7%[7]。且存在患者术后卧床时间长，并发症较多，患者心理压力大及家庭照顾不便等问题。经过多年的发展，髋关节置换技术已非常成熟，为解决DSH治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折找到了一条可行出路。近些年来部分骨科学者主张行人工髋关节置换术来治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折[8]。

3.2人工髋关节置换术的优势人工髋关节置换术治疗高龄股骨转子间不稳定性骨折取得了良好临床效果[9-10]。对比DHS内固定，人工髋关节置换规避了老年性骨质疏松骨把持力降低致使内固定失败的最大难题，大大提高了手术成功率[11]。本研究中在手术时间、术中出血方面人工髋关节置换明显优于DHS内固定。手术时间短、减少术中麻醉时间可明显降低术后患者肺部感染概率。出血少能降低输血可能性及输血量，减少血中白蛋白丢失量，对患者恢复有很大帮助。在术后卧床时间方面，人工髋关节置换更表现出极大优势。减少术后卧床时间、完全负重时间，早期下床活动，避免了长期卧床带来的肺部感染、下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、消化系统功能紊乱等一系列并发症。术后髋关节功能恢复良好，减少髋内翻畸形的发生，使患者更大限度获得高质量生活。

3.4人工髋关节置换术的适应证适应证的把握决定患者今后的生活质量，通过我院临床实践研究及归纳学习国内外其他学者观点高龄股骨转子间不稳定性骨折人工髋关节置换术适应证如下[12]：①年龄≥75岁者，活动量少；②估计生存期限在≥0.5 a且≤10 a以内者；③股骨转子间不稳定性骨折；④伴有骨质疏松，Singh指数≤3；⑤伴有其他疾病，不宜长期卧床者；⑥骨折内固定失败者；⑦伴有股骨头坏死者；⑧伤前可下床活动者。

3.5人工髋关节置换术的不足人工髋关节置换术现在虽技术成熟，但技术掌握较DHS内固定难，需有丰富经验的医生完成，一旦失败，后果将是灾难性的[13-14]。人工髋关节置换术治疗中也存在很多困难，大小转子移位、骨质破碎导致解剖标志不明显，增加了手术的难度。股骨距的破坏常需采用带股骨距假体或长柄假体，增加医疗费用。术中应用骨水泥可出现血压下降及肺栓塞等严重情况。术后并发症虽较DHS内固定组少，但仍有骨折不愈合、假体松动的发生。

总之，针对高龄伴骨质疏松的股骨粗隆间不稳定骨折老年患者，尽早积极采取关节置换治疗，具有手术时间短、可早期下地、并发症少等优点，可明显提高高龄患者的生存率，显著提高术后生活质量，是有效的治疗方法[15]。

参考文献：

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