CT引导经圆孔三叉神经射频热凝术三维穿刺路径及影响因素分析

张 磊， 黄 达， 姜亿一， 彭 宇， 金 元， 张钧凯， 林 海

原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）为头面部三叉神经支配区域出现的阵发性的、短暂性的、反复发作性的电击样剧烈疼痛，易于洗脸、吃饭、刷牙、说话时诱发［1］。针对第 2支（上颌支）三叉神经痛可以通过穿刺圆孔行射频热凝术治疗。在穿刺治疗过程中，患者体位的选择，圆孔的寻找，穿刺针路线和角度的选择以及针尖所至部位的准确判断是治疗成败的关键。Huang等［2］提出CT引导下经颧弓下直针穿刺圆孔治疗第2支三叉神经痛，但未对穿刺三维立体方位定位进行分析和阐述，近年国内外关于经圆孔穿刺治疗三叉神经第2支疼痛的文献也未对不同性别、年龄、左右侧、BMI值对穿刺影响进行分析。本研究对我科成功实施CT定位下圆孔穿刺治疗第2支三叉神经痛的64例患者进行回顾性分析。总结患者进针穿刺的角度、深度、圆孔的解剖位置及性别、年龄、左右侧、BMI对穿刺参数的影响，为临床缩短穿刺时间，提高穿刺准确性提供帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2015年8月—2017年3月于我院接受CT引导下治疗第2支三叉神经痛患者64例，其中女34 例，男 30 例，年龄 45～87 岁，平均（68.5±11.1）岁。病程2个月～30年。其中左侧32例，右侧32例。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描 采用GE LightSpeed RPO 16层CT，行螺旋扫描。扫描体位：仰卧位，范围从眼眶上缘致下颌骨颏突水平。扫描参数：管电压 120 kV，有效管电流100～200 mA，球管旋转时间为0.4 s/r，准直器宽度 16 mm×0.625 mm，螺距（pitch）1.75 mm，层厚0.625 mm，层间距0.625 mm。采用骨窗模式，窗宽2000，窗中心500。浙江卡易智慧医疗科技有限公司INFINITT软件进行图像数据测量。

1.2.2 操作方法 我们采用Huang等［2］颧弓下入路进行圆孔穿刺。①患者取仰卧位，根据患者头仰的角度使机架倾斜 15°～25°，矢状位扫描显示圆孔的位置（图1）；②穿刺点为患侧颧弓下，穿刺方向与机架倾斜角度一致，在CT引导下调整射频针（22 G，100×5，北琪医疗科技有限公司）进针方向，使针尖进入圆孔（图2）；③回吸无血时，采用北琪B2000射频治疗仪做电极测试实验。电刺激参数为100 Hz，0.3～0.6 V，诱发患者疼痛感觉向上颌神经支配区域放射，与平时上颌神经痛区域相同；④以温控射频热凝对靶点进行消融，由45℃逐渐加温，最终稳定在75℃，持续时间3 min。

图1 矢状位：穿刺针与耳鼻线所成的夹角α

图2 横断面：穿刺针与鼻背中点与筛窦垂直板后缘中点连线（M线）的角度β，圆孔中点距M线的垂直距离D1，体表穿刺点距M线的垂直距离D2，以及穿刺针深度D3

1.2.3 CT影像解剖学观察 外耳道开口及鼻根部在CT影像和体表均可准确标记。所以CT定位影像矢状面上选择测量外耳道与鼻根部的连线（耳鼻线）与CT射线平面（即穿刺针）所成的夹角为α（图1）。鼻背中线位置固定，位于面部正中，CT影像和体表均可以准确标记，筛窦垂直板居正中矢状位。所以，CT横断面上选择测量穿刺针和鼻背中点与筛窦垂直板后缘中点连线（M线）（图2）的角度为β，圆孔中点距M线的垂直距离D1，体表穿刺点距M线的垂直距离D2，以及穿刺针深度D3。所有测量数据均由2名医师单独测量，取3次的平均值，然后记录列表。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料，采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

64例患者CT图像均能清晰显示圆孔及其周围解剖结构。α 角男性为 55.93°±4.72°，女性为 54.19°±6.19°，β 角男性为 38.79°±8.73°， 女性为 37.59°±8.67°，α、β角男女性别比较，P＞0.05均无统计学意义，D1男性距离为（20.16±3.04） mm，女性为（18.94±2.18） mm，D3男性距离为（69.15±5.41） mm，女性为（65.64±5.47）mm，两者差异有统计学意义 P＜0.05。D2男性距离为（58.71±3.27） mm，女性为（58.30±7.05）mm，P＞0.05差异无统计学意义（见表1）。

表1 不同性别圆孔穿刺参数

不同年龄组分析：除不同年龄组β角存在统计学差异外（P＜0.05），在 α 角、D1、D2、D3差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。对于左右不同侧别而言，不论是α角、β角还是D1、D2、D3差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表 3）。 不同体块指数（BMI）对穿刺参数影响：BMI＞22.9 的患者，β 为 39.37°±9.63°，BMI≤22.9 患者为 35.93°±5.87°，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。 D2距离分别为（61.37±4.82） mm 和（56.83±6.30） mm，两者差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 4）。

3 讨论

三叉神经射频热凝术是目前治疗三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）的主要方法之一。 Sweet（1974）首先报道射频热凝术治疗原发性三叉神经痛，经过多年的改良和发展，该技术具备了疗效好、创伤低、风险小、可重复治疗等诸多优点。对于三叉神经上颌支（第2支）痛的患者，目前临床中主要有3种穿刺路径，卵圆孔Hartel前入路、圆孔经眶入路以及圆孔颧弓下入路。

表2 不同年龄圆孔穿刺参数

表3 左右侧圆孔穿刺参数

表4 不同BMI指数对穿刺参数影响

经圆孔颧弓下入路不需要进入颅内或眶内，对于重要组织或神经血管损伤风险小，是一种理想安全的圆孔射频入路［3］。但在此入路中，穿刺针与圆孔成角，且临床中发现有小部分患者穿刺路径中有骨性遮挡，没有CT引导很难进入圆孔。圆孔是颅中窝蝶骨大翼上的一个骨性孔道，位于蝶骨大翼内侧根部，蝶窦的外侧，连接颅中窝和翼腭窝，内含上颌神经［4］。既往研究对于圆孔的CT影像学解剖研究发现圆孔解剖上存在极大的变异性，其位置、走行、角度对于穿刺定位准确性影响重大［5-8］。以往的研究局限于对正常人影像学或尸体解剖学上圆孔解剖位置的研究［5］等。薛同庆等［9］在C臂引导下采用40°弯针塑性穿刺圆孔，并利用CT重建确认针尖位置。目前国内外对于CT引导下经圆孔穿刺射频治疗三叉神经第2支疼痛三维立体穿刺角度的研究及性别、年龄、左右侧、BMI指数对穿刺角度，深度等是否存在影响报道较少。

Huang等［2］测量了CT机架角与头颅冠状面所成角度，结果为29.13°±1.36°。但是由于在穿刺过程中，患者头后仰程度不同，往往导致CT机架角变化很大，该角度并不能准确反映出穿刺针与人体的角度关系，不适于穿刺角度确定。本研究将患者体表标志和CT影像联系起来，首次提出以外耳道开口至鼻根部连线（耳鼻线）为基线，以此研究穿刺针的角度。我们测得耳鼻线与穿刺针所成的夹角 α，结果为 55.05°±5.48°。

在临床圆孔穿刺过程中，圆孔周围存在许多重要结构，解剖结构不熟悉或CT影像显示不清，容易增加术后并发症。其中陈冬雷等［10］报道圆孔与眶上裂距离（3.85±1.34）mm，距离非常密切，而眶上裂内有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅵ脑神经和眼上静脉，进针过深或角度选择不当容易引起其中神经血管损伤。因此为了便于圆孔的识别以及精准的穿刺操作，我们希望CT影像能将靶点圆孔以及穿刺针的穿刺路径显示在同一层面内。而在选择圆孔穿刺颧弓下入路时，常规的头颅CT平扫，并不能满足这一要求。临床上常需患者呈头后仰位，而后仰的角度存在一定的随机性，没有准确的量化指标进行指导。头后仰角度过小，CT影像上选择穿刺路径时会有颧骨遮挡，无法完整显示穿刺针路径。头后仰角度过大，患者姿势难以长久维持，术中体位容易改变，需重新调整穿刺路径，造成反复穿刺，增加并发症的可能。因此，我们对成功实施圆孔穿刺颧弓下入路射频热凝治疗三叉神经痛第2支的患者CT影像进行回顾性分析，并选定一外耳道与鼻根部的连线（耳鼻线）为基准线，测量穿刺针与其所成角度α。该线的选择，不仅便于CT影像学上的识别和准确测量，也可以在体表上准确标记，便于提供临床指导。

同时我们还测量了穿刺针与M线的角度β、圆孔中点距M线的距离D1、体表穿刺点与M线的垂直距离D2值、穿刺深度D3以及性别，年龄，左右侧别，BMI对这些参数的影响。研究发现男女性别不同，穿刺D1即圆孔中点距M线的垂直距离和D3（穿刺针深度）距离分别不同，因此，在穿刺时我们应该注意不同性别进针深度及旁开距离不同。年龄不同，β角（穿刺针和鼻背中点与筛窦垂直板后缘中点连线夹角）亦不同，说明不同年龄进针角度不同，超过65岁患者，进针角度宜增大，可能和局部骨质增生有关。不同BMI，则可使β角和D2（体表穿刺点距M线的垂直距离D2）各不同，BMI越大进针角度及中线旁开距离越大，方容易进针圆孔。左右侧别对圆孔穿刺多参数指标并未有影响。

综上所述，通过本课题研究，可以为经圆孔穿刺射频热凝术治疗三叉神经痛（第2支）提供详细的三维穿刺入路数据，同时在穿刺过程中应该注意不同性别、不同年龄以及不同BMI对穿刺角度和深度的影响，避免穿刺盲目性。

［1］ 王宏伟，吕静波，刘玉光，等.原发性三叉神经痛发病机制的研究进展［J］.中国疼痛医学杂志，2006，21：5-6.

［2］ Huang B，Yao M， Feng Z，et al.CT-guided percutaneous infrazygomatic radiofrequency neurolysis through foramen rotundum to treat V2 trigeminal neuralgia［J］.Pain Med， 2014，15：1418-1428.

［3］ 刘 勇，钟 琼，温新院，等.CT引导弯针经圆孔外口射频热凝治疗第Ⅱ支三叉神经痛分析［J］.赣南医学院学报，2016，36：537-539.

［4］ 乔明亮，刁玉领，梁 亮，等.三叉神经穿颅底段的放射解剖学［J］.解剖学报，2015， 46：85-90.

［5］ Mohebbi A，Rajaeih S，Safdarian M，et al.The sphenoid sinus，foramen rotundum and vidian canal：a radiological study of anatomical relationships［J］.Braz J Otorhinolaryngol， 2017， 83：381-387.

［6］ 于天平， 侯 敏，宋大立，等.成人圆孔锥形束CT测量研究［J］.口腔颌面外科杂志， 2013， 23： 192-196.

［7］ 陈君蓉，肖家和，尼 玛.多平面重组对正常成人圆孔的研究［J］.中国中西医结合影像学杂志，2009，7：30-31.

［8］ Cheng Y，Yu H，Xu S，et al.A new method of locating foramen rotundum and its anatomic study［J］.J Craniofac Surg， 2015，26：528-531.

［9］ 薛同庆，杨正强，丁文彬，等.X线导引下细针穿刺圆孔射频治疗顽固性上颌神经痛的临床研究［J］.介入放射学杂志，2011， 20：765-768.

［10］陈冬雷，吴煜农.圆孔前入路穿刺的解剖结构观察［J］.口腔医学，2017，37：131-135.