血压昼夜节律与糖尿病肾病肾小管功能受损的关系

郭小平，程邵洪

(重庆市垫江县人民医院：1.肾内科；2.麻醉科 408300)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最主要的合并症之一，我国的DN发病率亦呈上升趋势。DN病因和发病机制不清，目前认为多因素参与，在一定的遗传背景以及部分危险因素的共同作用下致病。DN的发病率和病死率较高，严重影响患者的生存质量[1]。由于DN患者存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓DN的意义重大[2]。微量清蛋白尿是早期诊断DN的指标之一，但其还与糖尿病的其他多种并发症(高血压、高脂血症、动脉粥样硬化和心血管疾病)有关。因此，出现微量清蛋白尿不一定就代表发生了DN，其出现以后是否会进展到明显蛋白尿进而引发慢性肾衰竭尚存在争议。本文探讨动态血压节律对DN患者肾小管功能的影响，旨在为早期治疗DN提供依据和经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年8月在本院接受治疗的2型DN患者80例，其中男43例，女37例；年龄42～74岁，平均(52.45±10.51)岁；平均病程(5.61±1.61)年。将所有患者按照肾小管功能是否受损分为肾小管功能受损组(试验组)和肾小管功能正常组(对照组)。纳入标准：(1)按照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》被本院确诊为2型DN患者[3]；(2)患者自愿参加本研究，并签署知情同意书；(3)经本院委员伦理会批准下进行试验。排除标准：(1)患者在交流、沟通方面有明显的障碍；(2)患肝脏疾病；(3)患者在试验前服用影响尿清蛋白和肾功能的药物。

1.2方法

1.2.1动态血压监测[3]采用美国伟伦ABPM6100监护仪进行动态血压测量。>6：00-22：00为白昼血压，>22：00-6：00为夜间血压。测试时间为8：00至次日8：00，白天测量间隔15 min，夜间测量间隔30 min。受试者照常起居，记录各血压值。检测患者的平均血压、血压昼夜节律、血压变异性等指标。

1.2.2生化指标检测[4]清晨空腹抽取静脉血，采用德国Bayer公司全自动生化仪测定肝肾功能等生化指标，高效液相法测定糖化血红蛋白(HbA1c)水平。采用免疫透射比浊法测定视黄醇结合蛋白和β2微球蛋白，生化法测定N乙酰氨基葡萄糖苷酶和α半乳糖苷酶，各指标正常上限分别为0.7 mg/L、0.3 mg/L、12 U/L、15 U/L，超过上限值视为异常。肾小管功能受损：联合检测有2个或以上指标异常定义为肾小管功能受损。

1.2.3预估肾小球滤过率(eGFR)测定[5]通过内生肌酐清除率来表示。应用Cockcroft-Gault公式估算内生肌酐清除率。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较 根据肾小管功能是否受损的相关检测结果，80例患者分为试验组和对照组，每组40例。两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、性别等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的HbA1c、eGFR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者血压昼夜节律和变异性比较 试验组24 h收缩压变异系数高于对照组，试验组夜间收缩压下降百分率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血压昼夜节律和变异性比较

2.3两组患者的平均血压比较 对照组患者24 h、白天、夜间的收缩压分别为(126±8)、(131±11)、(118±8)mm Hg；试验组24 h、白天、夜间的收缩压分别为(129±7)、(133±10)、(120±9)mm Hg；试验组收缩压高于对照组(P<0.05)。对照组患者24 h、白天、夜间的舒张压分别为(73±7)、(75±9)、(67±7)mm Hg；试验组24 h、白天、夜间的舒张压分别为(74±7)、(77±10)、(69±7)mm Hg；试验组舒张压均高于对照组(P<0.05)。

2.4血压昼夜节律与肾小管功能受损的相关性 Spearman相关分析结果显示，肾小管功能受损与eGFR、HbA1c呈正相关(r=0.728、0.453,P<0.05)，与脉压差、夜间收缩压下降百分率呈负相关(r=-0.728、-0.494,P<0.05)。

3 讨 论

目前，糖尿病已经成为欧美等发达国家终末期肾病的首要原因[6]。美国健康与营养调查研究结果显示，美国糖尿病患者慢性肾脏病(CKD)患病率为40.2%。2008年1 009例上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者调查发现，中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%。DN以肾小球受损为主，而肾小管、肾间质及肾血管亦可有不同程度的损伤，早期损伤可以逆转，后期严重损伤者可发展为不可逆的肾衰竭。由于肾衰竭缺乏有效的治疗手段，因此早期诊断DN对患者具有重要的意义[6]。在微量清蛋白尿出现前，部分患者已出现血压昼夜节律的异常改变，因此本研究探讨了血压昼夜节律与DN肾小管功能受损的关系。

在本研究中，试验组24 h收缩压变异系数和夜间收缩压下降百分率与对照组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明肾小管功能受损患者的血压呈现不稳定的变化。试验组24 h收缩压、夜间收缩压和白天收缩压均高于对照组，收缩压变异性增大，提示肾小管功能受损导致血压升高，尤其是夜间血压升高明显，而夜间血压升高和血压非杓型改变与DN关系密切[7]，提示血压昼夜节律改变能更早预测肾功能受损的发生。试验组HbA1c水平明显升高，原因可能是高血糖使肾脏近曲小管肾素表达增加，从而使患者的系膜细胞合成血管紧张素Ⅱ增多，进一步导致动脉血压升高；异常升高的血压加重了肾脏的高滤过状态，造成肾小管损伤进一步加重[7]。

试验组患者存在血压昼夜节律的异常改变，且波动幅度较大，出现清蛋白尿的概率增加，表明动态血压节律对糖尿病患者肾小管有一定的影响。本研究结果显示，肾小管功能受损与eGFR呈正相关，而eGFR的高低和血压存在着一定的联系。小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增大，动脉血压升高，导致肾小管周围小动脉硬化，引起肾小管周围毛细血管血流量减少，最终导致肾小管细胞凋亡，使肾小管的重吸收功能下降[8-9]。肾小管功能受损与夜间收缩压下降百分率以及脉压差呈负相关，提示血压昼夜节律改变能预测肾小管功能受损的发生。由于本研究的研究对象均为住院DN患者，研究的范围和样本均具有一定的局限性，后续仍待大样本分析动态血压节律对DN患者肾小管功能的影响[10-11]。

综上所述，血压昼夜节律改变可反映肾小管功能受损，能更早地预测DN的发生。

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