单孔与三孔VATS在老年自发性气胸中的应用效果比较

李立彬，高 妍，李 栋，郑江敏，郭志刚，吕会来

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院：1.外一科；2.内三科，河北邢台 054000；3.河北医科大学第四医院胸外科，石家庄 050011)

自发性气胸为一种肺科临床急症，是由于肺部疾病引发肺组织及脏层胸膜的破裂，或是近肺表面肺大泡等破裂，致使肺部空气进入胸膜腔所引发，严重时会威胁患者的生命[1-2]。自发性气胸临床上主要表现为胸痛、咳嗽及呼吸困难等，均为非典型症状，并且老年患者通常会伴有其他疾病，易出现误诊，使患者病情延误，甚至威胁生命安全。近年来，老年人群中自发性气胸的发生率有上升的趋势，并且其复发率达70%，病死率可达10%以上[3]。因此，对于老年自发性气胸的及时、有效诊断和治疗就显得尤为重要。电视胸腔镜手术(VATS)为一种新兴的微创手术方式，目前已在胸外科得到了广泛使用，具有创口小、操作简便等特点，能够有效改善患者的预后。为了进一步研究VATS在老年自发性气胸患者中的应用价值，本研究于2012年4月至2015年10月对在冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院接受单孔VATS治疗的自发性气胸老年患者和同期接受三孔VATS治疗的自发性气胸老年患者作了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会的审核同意，选择2012年4月至2015年10月在冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院接受单孔VATS治疗的48例老年自发性气胸患者作为观察组，另选取同期接受三孔VATS治疗的48例老年自发性气胸患者作为对照组。两组患者在性别、年龄、发病次数及发病部位等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者经临床诊断、X线以及CT检查等确诊为自发性气胸；(2)患者年龄在60岁以上；(3)胸腔无积液、未出现广泛粘连；(4)患者及其家属对本研究了解，并签署了知情同意书，同意参与本次研究。排除标准：(1)有胸腔手术史的患者；(2)伴有肺结核、肺气肿等恶性肺部疾病的患者；(3)伴有严重的心、脑、肝、肾等器官疾病的患者。

1.3方法 (1)观察组患者行单孔VATS。手术操作方式：患者在气管插管下接受全身麻醉，体位选择健侧卧或者斜侧卧。于患者的腋中线7、8肋间开一观察孔，置入Trocar行胸腔探查。判断患者的病情及其病变位置之后，于3、4肋间或者4、5肋间开一操作孔，切口长度为2～4 cm，经操作孔为患者开展肺大泡切除术、胸膜粘连术等。(2)对照组患者行三孔VATS。手术操作方式：患者在气管插管下接受全身麻醉，体位选择健侧卧或者斜侧卧。于患者的腋中线7、8肋间开一观察孔，于3、4肋间以及6、7肋间各开一操作孔，切口长度均为2～4 cm，经操作孔为患者开展肺大泡切除术、胸膜粘连术等。两组患者均于手术后放置引流管，进行负压引流，同时密切观察患者的呼吸、血压以及出血情况等。

1.4观察指标 (1)比较两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、镇痛药物使用时间、引流管放置时间以及住院时间；(2)比较两组患者的并发症、不良反应以及随访2年的复发情况；(3)比较两组患者术后6、24 h的视觉模拟疼痛(VAS)评分；(4)比较两组患者治疗前后的白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)水平。

2 结 果

2.1两组患者的手术情况比较 两组患者的手术均顺利进行，未出现变更手术方式以及死亡的情况，并且所有患者均得到成功治疗。观察组患者的术中出血量、镇痛药物使用时间、住院时间都明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组在手术时间和引流管放置时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的手术情况比较

表3 两组患者术后疼痛评分比较分)

2.2两组患者术后VAS评分比较 两组患者的VAS评分在术后均呈下降趋势(t=13.557、17.124，P<0.05)，并且观察组患者的VAS评分低于同时间点的对照组，差异有统计学意义(t=7.370、2.516，P<0.05)。见表3。

2.3两组患者治疗前后的WBC、CRP水平比较 两组患者经手术后，WBC和CRP水平均升高(P<0.05)，但是观察组患者升高程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组患者的并发症、不良反应及复发情况比较 两组患者的并发症及不良反应主要为胸痛、切口麻木、肺部感染、复张性肺水肿、心律失常等。观察组患者的胸痛、切口麻木发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组在肺部感染、复张性肺水肿及心律失常方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过2年的随访，观察组患者未出现复发，而对照组患者中有2例复发，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后的WBC、CRP水平比较

表5 两组患者的并发症、不良反应及复发情况比较[n(%)]

3 讨 论

自发性气胸为临床上较为常见的一种呼吸系统急症，包括原发性和继发性两种。原发性气胸主要见于青少年人群，而继发性气胸主要见于老年人群，主要好发于慢性阻塞性肺疾病患者[4-5]。自发性气胸症状不典型，特别对于老年患者，一般都会伴有其他疾病，使得其误诊率较高，严重威胁其生命安全[6-7]。因此，对于老年自发性气胸的及时诊断、治疗就显得尤为重要。

在老年自发性气胸患者的治疗中，由于老年患者的自身特殊性，如脏器功能的下降、肺部疾病引起的肺功能下降等，不易接受手术治疗，以往主要采用保守治疗的方式进行。但是保守治疗效果较差、易复发，使得其应用具有较大的局限性，逐渐为手术治疗所取代[8-9]。在自发性气胸的胸腔镜手术治疗中，主要为三孔手术，包括观察孔以及两个操作孔。通常副操作孔的开口部位处于血液供应充足的部位，这就使得手术过程中的出血量较大，并且还可能会压迫神经，造成神经功能的损伤，引起较多的术后并发症，尤其对于老年患者的影响更为严重[10]。

单孔VATS较之三孔VATS，减少了操作孔的数量，降低了对机体的伤害，减轻了手术中出血以及神经压迫情况，减少术后并发症以及不良反应发生，对于患者的预后具有良好的临床意义[11]。老年患者，通常伴有较多的基础病，脏器功能减弱，免疫系统功能下降，对手术耐受性差，并且其术后的恢复亦较为缓慢，而单孔VATS的创口小、预后快、操作简便等特点使得其在老年患者中具有较高的应用价值[12-13]。但是，单孔VATS的手术视野较小，这就对操作医师提出了更高的要求。本研究中，两组患者的手术均顺利进行，未出现变更手术方式以及死亡的情况，并且所有患者均得到成功治疗，说明了两种手术在老年气胸患者的治疗中均能够获得较好的临床效果。观察组患者的术中出血量、镇痛药物使用时间、住院时间都明显少于对照组患者，并且观察组患者的并发症、不良反应以及复发情况都优于对照组，这就表明单孔VATS在有效治疗老年自发性气胸患者的同时，还能够有效减少并发症和不良反应的发生。

CRP是由肝细胞合成的一种炎性反应急性期反应蛋白，是在炎性反应中变化最为明显，同时也是最为重要的一种蛋白。CRP在机体损伤中属于一种非特异性指标，不会受到年龄以及身体状况等的影响，并且具有敏感性高、反应迅速等特点。CRP水平同手术创伤的严重程度呈正相关，为手术创伤的一种早期敏感性指标。手术创伤还会对巨噬细胞系统造成刺激，使得中性粒细胞、内皮细胞等增生，从而引起WBC升高。因此，CRP、WBC水平的提高程度能够有效反映出手术的创伤程度。本研究中，两组患者经手术治疗之后，WBC和CRP水平均显著提高，但是观察组患者提高程度低于对照组，这就表明了两种手术均会对患者的机体产生损伤，但是单孔手术的损伤程度会更小一些。同时观察组患者的术后VAS评分均低于同时间点的对照组也表明了这一点。由此可见，单孔手术较三孔手术具有更高的安全性，有利于患者的预后，具有重要的临床意义。

综上所述，老年自发性气胸患者行单孔VATS治疗能够获得较三孔VATS更好的临床效果，有效减少患者的并发症及不良反应情况，改善患者的预后，具有安全、有效的特点，值得临床上加以推广应用。

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