住院患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染与耐药分析

朱云凤

(江苏省张家港市中医医院检验科 215600)

金黄色葡萄球菌(SAU)作为常见感染病原菌，普遍存在于日常生活环境中，常定植于机体皮肤[1]。随着近年来各种抗菌药物的不断出现及临床医学的应用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)逐渐成为医院感染和社区性感染的重要病原菌[2]。MRSA菌株致使各类感染性疾病发生，包括皮肤性感染、下呼吸道感染、血液类感染等[3]。据研究显示，MRSA的耐药性随抗菌药物的应用而呈上升趋势，且MRSA感染者的比例也逐年增加。由于MRSA常在机体表面皮肤定植，或出现在不能彻底清理的物体表层，且存活能力较强，而感染后治疗过程困难、复杂，所以感染后果严重，加上MRSA的耐药性，住院患者群体是耐药菌株发生感染的高频区域，因此引起临床广泛关注[4]。为充分了解MRSA感染的来源分布、感染情况及耐药性，为医院感染提供预防和控制，指导临床治疗，现对住院患者MRSA进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年1月1日至2016年12月31日收治的200例金黄色葡萄球菌感染住院患者，年龄28～65岁，平均(42.13±6.75)岁；男104例，女96例；平均病程(4.07±2.12)年。其中2015年收治患者96例，年龄29～63岁，平均(38.24±6.15)岁；男50例，女46例；平均病程(4.61±4.25)年。2016年收治患者104例，年龄28～65岁，平均(40.16±7.03)岁；男54例，女50例；平均病程(3.45±6.12)年。纳入标准：(1)年龄大于18岁，性别不限，长期住院患者。(2)经患者、家属同意。(3)无严重心脑血管及躯体疾病，不影响研究进程者。排除标准：(1)排除近1个月内进行重要手术者(肝脏、心脏等重要器官手术)。(2)排除最近2周使用过抗菌药物者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 细菌鉴定和药敏试验采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定仪。dNTP、Taq DNA聚合酶、DNA标记物、Tris HCl、KCl、MgCl2、Triton X-100均为广州东盛生物科技有限公司生产。

1.3方法

1.3.1菌株分离鉴定 依照标准方法采集病原菌标本，接种于含有5%羊血的琼脂培养皿中，35 ℃ 24 h恒温孵育，根据菌落具体形态选择疑似MRSA的菌落进行初步分离，接种于MRSA显色培养皿。35 ℃ 24 h恒温孵育，使用全自动微生物鉴定系统对菌落进行检测，药敏试验判断菌株类型。

1.3.2药敏试验 选择VITEK2 GP67药敏卡进行检测，同时结合纸片扩散法按照美国《临床实验室标准化委员会》标准[5]。MRSA使用VITEK2 GP67药敏卡上机检测，根据分析仪器的专业系统制作报告。

1.3.3纸片扩散法 (1)将MRSA培养物均匀涂满纸板，选取等待检测的菌株与灭菌生理盐水相结合，制成细菌混合悬液，涂抹至培养基，保证涂满且平均分布。(2)使用高温杀菌的镊子，把包含抗菌药物类药品的过滤纸分别贴在平板表层，各过滤纸之间保持一定间隔，可使用镊子轻压纸片，让过滤纸能与培养基紧贴。培养基正中贴一种抗菌过滤纸，周围按照同样间隔贴数种其他的抗菌过滤纸，纸片背面应注明药名。(3)恒温35 ℃ 24 h培养，然后观察结果。

1.3.4随机引物聚合酶链反应法(AP-PCR) 细菌混合悬液的离心管煮沸加热5 min，置于3 000 r/min的抗凝管中进行离心5 min,提取上清液待检。聚合酶链反应(PCR)扩增：总反应体系20 mmol/L,pH值9.0的Tris HCl,60 mmol/L KCl,3.5 mmol/L MgCl2,0.01% Triton X-100,0.3 mmol/L dNTPS,60 pmoL 引物，Taq DNA聚合酶0.4 U，模版DNA 60 ng引物；在1.0 mL的离心管中加入以上各类试剂，混合搅拌均匀，进行PCR反应。反应程序：预变性94 ℃ 6 min之后进行变性94 ℃ 3min,接着退火25 ℃ 3 min,最后延伸 74 ℃ 2 min,循环35次。―20 ℃对DNA扩展物进行储存，使用时将扩增物放置在2.0%的琼脂糖凝胶中，进行电泳2 h，电力100 mA，然后借助紫外线灯对其进行观察并记录检测结果。

1.4评价指标 (1)SAU及MRSA菌株：按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)相关检验标准和操作规范进行确认鉴定[6]。头孢西丁最小抑菌浓度大于或等于6 μg/mL时，判定为MRSA菌株。检测药物敏感性时，如果头孢西丁纸片的抑制细菌的圆圈半径小于10.5 mm，则判定为MRSA。(2)电泳结果评定：同型为电泳图谱一致；亚型为电泳图谱相差1个条带；亲缘关系密切为电泳图谱相差2～3个条带；可能相关为电泳图谱相差4～6个条带；无亲缘关系为电泳图谱相差多于7个条带。使用字母A、B、C、D、E、F等按照顺序进行分型。

1.5统计学处理 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者MRSA分离情况比较 2年患者MRSA菌株分离率均较高(84.0%)，其中2015年为83.33%,2016年为84.62%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2MRSA菌株标本类型结果比较 患者MRSA菌株主要来自下呼吸道痰液和外科伤口分泌物，血液和抽取液标本极少；各类型标本比较，差异有统计学意义(χ2=5.684,P<0.05)。见表1。

表1 MRSA菌株标本类型结果比较(n=168)

2.3患者染色体DNA同源性结果比较 染色体同源性分为7种图谱，其中A、B型菌株占主要部分，E、F、G型菌株只占很少部分；各类型比较，差异有统计学意义(χ2=4.162，P<0.05)。见表2。

2.4MRSA对不同抗菌药物的耐药性结果比较 MRSA菌株对复方磺胺甲噁唑、利福平、莫西沙星的耐药性较低，对青霉素和苯唑西林的耐药性较高，对庆大霉素、诺氟沙星、环丙沙星、四环素、克林霉素耐药性较为普通，对万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺未检测到耐药性；各耐药性之间比较，差异有统计学意义(χ2=4.432，P<0.05)。见表3。

表2 患者染色体DNA同源性结果比较(n=168)

表3 MRSA 对不同抗菌药物的耐药性结果比较(n=168)

3 讨 论

伴随各类抗菌类药物的不断应用，病原菌的耐药性增强，特别是多重耐药性菌株成为临床面临的主要难题。MRSA对住院患者的感染率不断上升，已成为医院感染的主要原因，MRSA引起的感染和艾滋病、乙型肝炎成为临床三大感染性病症[7]。住院患者是MRSA的高频感染区域，原因是MRSA普遍生存在物体表层和机体皮肤，且在空气中大量存在[8]。因住院患者常伴其他疾病，如糖尿病、肺病、肿瘤等，机体免疫能力低下，对MRSA感染无有效防御。此外，住院患者常处于昏迷状态，常借助侵袭性治疗维持生命体征平稳，如静脉输液、导管排尿等，这也在一定程度上减弱了机体对MRSA的免疫力[9]。患者由于长期使用抗菌类药物，导致细菌群落失去平衡，从而为MRSA感染创造条件。患者感染MRSA后借助空气和体液等在患者之间，患者和护理人员之间互相传播，导致MRSA进一步感染。所以MRSA感染的控制和隔离显得尤其重要，医院需提高对感染患者的管理和监督，遏制扩散流行。

MRSA感染扩散速度很快，且影响后果深远，所以如何迅速判定MRSA，对临床治疗药物选择和抑制扩散具有重要意义。使用梅里埃VITEK2 Compact 全自动细菌鉴定仪，将细菌鉴定和药敏试验结合，分析菌落在不同抗菌药物培养皿的分离结果获得其耐药性，利用细菌鉴定仪进行整合、分析、判定MRSA菌株。有研究指出，全自动细菌鉴定仪能快速、准确地对细菌进行分析检测，且具备较高的敏感性和特异性，简单方便，可作为临床评价MRSA的工具[10]。MRSA分离率具有地域差异，据2013年相关医学报告，中国MRSA感染平均检出率为50.6%[11]。本研究结果表明，MRSA菌株感染总分离率为84.0%，显著高于国内平均水平，说明MRSA菌株感染率逐渐升高。MRSA感染常见部位是下呼吸道、外科手术创口、导管等。本研究标本来源最多的是下呼吸道痰液，其次是外科伤口分泌物、术后脓液、尿液，最少见的是静脉置管、血液、抽取液，提示下呼吸道和外科伤口是MRSA容易发生感染的区域。下呼吸道感染和使用呼吸机存在正相关关系，血液感染和静脉输液存在正相关关系。有关研究报道，外科手术留下的创口和皮肤遭到烧伤而引起的感染也属于医源性感染，更加说明MRSA引发的感染多是外源性感染[12]。治疗中使用呼吸机协助呼吸或输液时进行静脉和动脉插管都会对免疫屏障造成损坏，导致开放性创面的出现，引起各类有害细菌的侵袭。因此，临床护理治疗需提高该区域的监督测评，并采取消毒杀菌等隔离措施，防止MRSA医院感染的大范围出现。

本研究结果表明，MRSA对常用抗菌药物(复方磺胺甲噁唑、利福平和莫西沙星等)普通耐药，对β-内酞胺类抗菌药物(青霉素和苯唑西林)高度耐药，对万古霉素、替考拉宁、替加环素、利奈唑胺则敏感，MRSA存在多重耐药性。β-内酞胺类抗菌药物和四环素类不适合治疗感染的常用药物，但万古霉素、替考拉宁、替加环素可作为应对感染的药物。有研究报道，利奈唑胺对多重耐药的细菌具有良好的抗菌作用，其还具备遏制细菌耐药性增长的功能，且对肺组织的渗透也具有优良的效果，能在一定程度上替代氨基糖苷类抗菌药物[13]。对MRSA菌株进行染色体同源性分析，发现A、B型是病房内的主要传播类型，其次是C、D型，说明MRSA会形成同源感染扩散，因为MRSA在同一型别之内容易复制扩散，且排异性差，而常见的医院扩散方式为经手扩散传播，医务人员应当针对其扩散方式加强检测，提高护理人员的手部卫生情况，隔离MRSA感染患者，预防医院感染[14]。

MRSA能引发多种感染，如皮肤性感染(软组织感染)、呼吸道感染、血液类感染(败血症)、泌尿系统感染，该类感染多发于体质较弱、免疫抵抗力低下、年龄较大、开放性手术创口、经常性输液或大量使用抗菌药物的患者。护理人员手部感染、医疗人员自身携带、病房内部污染都是MRSA感染的重要因素。若能及时发现MRSA感染患者，尽早隔离，准确有效地治疗，医护人员严格按照标准进行检测控制，做到无菌的各类护理操作、规范的手部清洁、抗菌药物的合理使用，那么MRSA感染率便会大幅度下降。

综上所述，住院患者的MRSA感染率较高，对不同抗菌药物呈多重耐药性，院内流行的MRSA菌株主要是A、B型,需加强对耐药菌的检测，以及采取消毒隔离等措施对MRSA感染流行进行防控。

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