重庆市部分医疗机构丙型病毒性肝炎病例报告质量评价

卢戎戎，张 维，黑发欣，吴国辉△

(1.重庆市疾病预防控制中心 400042；2.中国疾病预防控制中心，北京 102206)

重庆市是丙型病毒性肝炎(以下简称丙肝)低流行地区[1-2]，传染病报告信息管理系统数据显示，最近8年重庆市丙肝报告发病率呈明显上升趋势。丙肝发病率能否真实反映丙肝发病水平，取决于各级医疗机构临床诊断、报告的质量。目前较少有重庆市丙肝病例报告质量相关研究及文献报道，因此，调查研究重庆地区医疗机构丙肝病例报告现状，科学评价其工作质量，对重庆市今后丙肝防治工作具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取分层整群抽样方法，在重庆市主城区、近郊城区、远郊区县选取了5个县(区)进行调查，抽查了2014年第1季度网络报告丙肝病例较多的9家医疗机构，包括2家省级医院、4家区医院、3家县医院。其中3家医院具备丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV-RNA)检测能力，3家医院委托外单位开展HCV-RNA检测，另有3家医院不具备HCV-RNA检测能力也未委托外单位检测。门诊患者需核查是否经网络直报；住院患者信息完整，需核查是否经网络直报及报告正确性。

1.2调查内容与方法 按医疗机构下载传染病报告信息管理系统中录入日期为2014年1-4月的全部丙肝病例(延长1个月仍未报告视为未报告)。查阅相关医疗机构检验科登记系统中2014年第1季度抗丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)阳性和(或)HCV-RNA阳性结果的检测信息。按报告地区，分医疗机构提前下载传染病报告信息管理系统中录入日期为2014年1-4月报告的全部丙肝病例(延长1个月仍未报告视为未报告)。到医疗机构检验科查询2014年第1季度检出的抗-HCV阳性或者HCV-RNA阳性名单。

因门诊患者缺乏详细病历档案，无法核查分析其诊断及报告信息正确率。因此，仅核查2014年第1季度检验科查出的抗-HCV或HCV-RNA阳性名单中的住院患者病历资料。核查内容包括基本信息、流行病学史、临床表现、实验室检查、组织病理检查、影像学检查结果等，并填写个案资料核查登记表，再根据我国现行的《丙型病毒性肝炎诊断标准(WS2013-2008)》(《丙肝诊断标准》)重新判定病例实际诊断分类和病程分类[3]。

1.3指标定义

1.3.1实验室检出阳性报告率 抗-HCV阳性报告率：分子为已在传染病报告信息系统报告的抗-HCV阳性病例数，分母为同一时段内该医疗机构检验科检出的抗-HCV阳性数。HCV-RNA阳性报告率：分子为已在传染病报告信息系统报告的HCV-RNA阳性病例数，分母为同一时段内该医疗机构检验科检出的HCV-RNA阳性数。由于很难逐例核对病例是否在院外及往年报告过，所以该指标只能用于评价该院实验室检出阳性病例当年报告率。

1.3.2诊断分类正确率及病程分类正确率 诊断分类正确率：分子为已在传染病报告信息系统报告，并按照《丙肝诊断标准》正确诊断分类的临床或实验室诊断住院丙肝病例；分母为同一时段内该医疗机构住院病例查出的抗-HCV阳性和HCV-RNA阳性之和。病程分类正确率：分子为已在传染病报告信息系统报告，并按照《丙肝诊断标准》正确诊断病程的急性或慢性住院丙肝病例；分母为同一时段内该医疗机构住院病例查出的抗-HCV阳性和HCV-RNA阳性之和。

2 结 果

2.1实验室检出病例报告情况 2014年1-3月，9家医院检验科共检出丙肝437例，其中抗-HCV阳性309例，有条件的医院进一步开展HCV-RNA检测，其中HCV-RNA阳性104例；由于丙肝治疗周期长，部分病例在治疗随访过程中会直接检测HCV-RNA，9家医院检验科共检测出HCV-RNA阳性231例(包括抗-HCV阳性后的HCV-RNA检测和直接进行HCV-RNA检测)。传染病报告信息管理系统要求临床医生根据抗-HCV、HCV-RNA检测结果辅助诊断，明确是丙肝临床诊断病例还是实验室确诊病例后，进行网络报告，以上检出丙肝病例网络系统共报告102例，报告率为23.34%。见表1。

表1 重庆市9家医院实验室检出抗-HCV及HCV-RNA阳性病例报告情况

注：*为抗-HCV检测阳性病例中HCV-RNA阳性的人数

2.2实验室检出病例实际分类情况 194例住院病例中，有133例(68.56%)根据病历资料可判断为临床诊断病例，49例(25.26%)可诊断为实验室确诊病例，12例(6.18%)无法根据现有病历信息进行诊断分类。按照《丙肝诊断标准》，只有HCV-RNA阳性者才有条件进一步区分急、慢性病程。194例住院丙肝病例中，HCV-RNA阳性者只有50例，进一步根据病历资料分析病程分类，只有3例可诊断为急性，39例可诊断为慢性，8例为无法分类病例。

2.3报告病例分类质量 194例住院丙肝病例中有82例进行了网络报告。报告病例中，诊断分类正确的只有36例，正确率为43.90%。病程分类正确的有30例，正确率为36.59%，见表2。

2.4不同级别医疗机构病例报告情况 437例可诊断为丙肝的病例中，省级医院的报告率为16.67%(67/402)，区县级医院为100.00%(35/35)，差异有统计学意义(χ2=112.648，P=0.000)。82例进行网络报告的住院病例中，省级医院的诊断分类正确率为59.26%(32/54)，区县级医院为14.29%(4/28)，差异有统计学意义(χ2=15.143，P=0.000)；省级医院的病程分类正确率51.85%(28/54)，区县级医院为7.14%(2/28)，差异有统计学意义(χ2=15.887，P=0.000)。

表2 重庆市核查病例中报告病例的报告分类情况及分类正确率

注：-表示无数据

3 讨 论

本调查获得重庆市9家医疗机构的丙肝病例报告质量现状，各级医疗机构均存在不同程度的丙肝病例漏报现象，抗-HCV阳性报告率仅为33.66%，低于2013年全国平均水平44.3%[4]，也低于2013年门诊日志全国医疗机构法定传染病丙肝报告率和出入院登记丙肝病例报告率85.96%，以及医生诊断处方抽到的丙肝报告率41.94%[5]。与全国其他省市比较发现，该结果低于合肥市2014年丙肝报告率(88.61%)[6]，与河南省信阳市2014年的37.66%[7]基本持平。

由于医疗机构法定传染病报告率与丙肝单病管理的报告率统计方式不一致，造成两种途径统计出来的结果差异较大。法定传染病报告是根据医院门诊日志、出入院登记记录、电子病历管理系统记录及传染病登记进行丙肝报告率统计，北京、天津、广州、广西等地报告率均在95%以上[8-11]；而丙肝作为单病管理进行病例报告数据质量核查时，是根据实验室检测出的抗-HCV阳性结果核查门诊日志、住院病历、电子病历管理系统记录、传染病登记、网络直报信息等进行丙肝报告率统计，多地结果均在50%以下[4,7]。

根据现场调查结果及访谈信息分析，重庆市丙肝病例报告率较低的原因主要是(1)省级医院具有丙肝核酸检测能力，但因患者较多，门诊和住院患者量大，院内有多个实验室可开展丙肝抗体及核酸检测，医院传染病防治工作人员严重不足，多根据临床医生的诊断而不是实验室检测结果核查医院丙肝病例报告情况。(2)省级医院一般要进行术前五项常规检查，发现抗-HCV阳性结果后未明确诊断或转诊至肝病专科诊断报告。(3)临床医生对丙肝认识不足，访谈中发现部分基层医生对丙肝的传染病报告标准不清楚，想当然地按照乙型肝炎标准进行处理，未能分清不同肝炎的报告标准区别所在。

从住院患者的病历及医生诊断来看，医疗机构报告的丙肝病例分类正确率较低，诊断分类正确率为不足50%，急、慢性病程分类正确率不足40%。这一方面是因为部分临床医生对《丙肝诊断标准》把握不准确，误认为只要检测出抗-HCV阳性即为实验室确诊病例；另一方面是临床医生尚未形成抗-HCV阳性后尽量做HCV-RNA检测的意识，未进行肝脏相关检查，询问流行病学病史不全，部分医疗机构由于实验室检测能力不足，导致部分病例无法准确分类。

另外，由于80%的丙肝感染者会发展为慢性肝炎[12-14]，在就医过程中存在反复进行病例报告的现象。因此，在丙肝防治工作中，建议加强以下工作：(1)针对医疗机构强调抗-HCV阳性者，尽量开展HCV-RNA检测以确定是否为现症感染，以利于临床诊疗，提高丙肝病例报告率；(2)加强对医院丙肝病例报告质量的督导及技术指导，指导临床医生和预防保健医生注意询问流行病学病史，开展肝功能检测，以收集更多的信息辅助判断病例分类和病程分类，提高医院丙肝病例报告正确率；(3)针对临床医生增强丙肝培训和宣传教育力度，提醒其重视丙肝防治。早期诊断治疗有利于减轻患者经济负担，及早治愈丙肝，减少肝硬化、肝癌发病率，总体上可减轻当地疾病负担，是非常具有卫生经济意义的事情。

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