我国家庭医生签约服务法律问题研究

周 雨，马青连

（安徽医科大学马克思主义学院，安徽合肥230032）

通过对家庭医生签约服务现有法律法规的整理，提出立法上的不足之处，并从法律视角界定家庭医生签约服务概念的内涵与外延，对于推动我国家庭医生签约服务由政策体系转变为法律体系具有重要意义。

1 我国家庭医生签约服务法律问题现状

1.1 家庭医生签约服务中存在法律问题

1.1.1 家庭医生签约服务的相关法律体系不健全目前我国家庭医生签约服务的推进仅依靠一些零散的相关法规作为法律依据和保障，尚未形成国家相关立法支撑。2016年6月，国务院医改办、国家卫计委及相关部门联合下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求实行、推进、完善家庭医生签约服务，深化医药卫生体制改革。现行与家庭医生签约服务有关的法律除公共卫生领域出台的“五法三条例”外，还有基本医疗服务领域的《政府采购法》《侵权责任法》《合同法》《执业医师法》《乡村医生从业管理条例》以及一些子法系统。

1.1.2 家庭医生签约服务的法律主体与客体不明确在家庭医生签约服务中包括以下法律主体：（1）政府。目前家庭医生签约服务主要由国务院医改办、财政部、人力资源社会保障部、国家发改委、国家中医药管理局、国家计生委和民政部等部门负责实施推进。在家庭医生签约服务中，政府对规章制度建立、相关政策的执行与管理、保障平等、保障服务质量等方面起到关键性作用[1]；同时，政府在医疗保障体制中充当保险者,保证家庭医生签约服务在阳光下运行；在医疗服务提供体制中充当购置者、规划者和监督者。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出，到2020年，力争向全人群提供持续稳固的签约服务，基本实现签约服务全覆盖[2]。（2）医疗机构。医疗机构可接受政府拨款，同时应主动提供接诊环境，保障家庭医生合法权益；建立监督机制，提高其服务质量和签约居民满意度[3]。（3）家庭医生。《乡村医生从业管理条例》规定家庭医生在执业活动中所享有的权利包括进行一般医学处置，出具相应的医学证明；跟随医学团体学习专业知识，进行经验交流；参加业务培训和教育；在服务过程中，人格尊严与人身安全不受侵犯；获取报酬；对当地的基本医疗服务工作提出意见和建议等六个方面[4]。《中华人民共和国执业医师法》提出家庭医生必须履行的义务有具备良好的职业道德和医疗水平，防病治病、保护人民健康[5]。（4）签约居民。在家庭医生签约服务中，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等可被优先覆盖[6]。在家庭医生制度实施过程中，签约居民的合法权利应受到保护；同时签约居民应履行的义务为主动告知自身状况，积极接受治疗，自觉开展个人健康管理等[7]。法律关系的客体一般是指法律规范调整社会关系中权利与义务所指向的对象，在家庭医生签约服务中，客体即服务的内容。

1.2 国内学者对家庭医生签约服务法律制度研究

针对这一问题研究，在近些年来也颇受关注。囿于政府对家庭医生签约服务内涵的不断定义和解读，学者们的研究呈现出阶段性、区域性、模块化等特点。以时间点划分，早期的关注点是全科医生家庭责任制，多数学者从工作机制、服务内容、监督机制和激励机制等方面进行探索后认为签约服务应统一认识，完善管理，规范服务[8]。从研究视角而言，也呈现出不同的观点。马伟、许学国以合同法为视角，对家庭医生签约的性质进行了法律梳理，进一步划分了主体范围及契约双方的权责义，认为在这一过程中出现的问题原因在于契约双方的信任程度低、权责不分明及制度的不健全[9]。谢春燕等人从社会学的社会资本理论视角，提出软环境建设对于推动签约服务发展的重要性[10]。从研究内容而言，主要为具体实施过程中所遇到的相关问题，包括涉及的主体，内容等。从研究的方式方法看，多采用抽样、数学建模等数据方法，较少采用多元的思维方式以及更为全面和交叉的研究方法。这也与关注这一问题的研究人员工作领域分布有关，研究者多从属于医学和卫生行政领域，研究所得也大多与此相关。其次，对于该问题的研究呈明显的区域性特点，主要集中在上海和浙江地区，上海作为三个试点地区之一，集中体现了家庭医生签约服务在发展实施过程中所出现的问题。

2 影响我国家庭医生签约服务法律问题因素分析

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》为目前我国家庭医生签约服务的第一个系统性政策文件，但不属于立法。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的改革意见》中提出“保基本、强基层、建机制”的价值导向，进而提出“加快推进基本医疗卫生立法，明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务，保障人人享有基本医疗卫生服务”[11]。2012年《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案通知》中进一步提出“积极推动制定基本医疗卫生法，以及基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的法律法规建设”[12]。家庭医生签约服务是实现定点医疗、社区首诊、分级诊疗、双向转诊机制的一个基础环节和有效“抓手”，是提升基层医疗服务质量的基础性工作。目前这项工作的开展更多依靠政策推动，在制度化、法制化建设与法律法规的落实方面还有很多工作要做。

目前我国家庭医生签约服务主要靠政策推动，一个重要原因是我国虽有相关法律但多呈分散状态，欠缺中央层面的专门立法。这种现状归因于两个坚实基础的缺失：一是家庭医生签约服务发展时间较短，尚未总结出成熟经验；二是法学界没有形成法学意义上的共识，甚至都未形成讨论议题。在十八大提出全面推进依法治国的背景下，法学界缺少对事关重大民生工程的家庭医生签约服务领域应有的关注是不妥的。国家虽出台了相关政策文件推进家庭医生签约服务，但政策是为适应社会发展的需要，及时解决新出现的社会现象与社会问题的，若只规定行为方向而不规定具体行为规则，则较为原则和概括。而法律是对试行并检验为正确的政策定型化，并明确规定主体间的权责义[13]。由此，笔者产生几点法学疑问：（1）现行适用于家庭医生签约服务的法规较为分散、不成体系，尚未形成一部全国性的医疗卫生立法，因而关键是如何立法以及立法的理论支撑是什么？（2）如何从法律上界定家庭医生签约服务的定义？从政府、家庭医生、签约居民这三个关键主体出发如何厘清行政购买合同、行政委托合同以及民事服务合同的法律性质？（3）如何界定政府、家庭医生和签约居民各自权利、义务和应承担的责任，使得家庭医生签约服务可顺利开展，国家经费支出得到科学管控，并对可能发生的医疗纠纷进行有效防范和处理？（4）目前家庭医生签约服务的法律体系尚不完整、法律性质尚不明确、权责关系尚不清晰，如何为未来制定相关政策提供可靠的建议？（5）党的十八届五中全会提出的四个全面战略之一就是全面推进依法治国，要求到2020年把我国基本建成一个法治国家。因而家庭医生签约服务的推进必须走一条法制化道路。基于前瞻性考虑，如何为将来国家制定专门的法律制度提供立法建议。

3 完善我国家庭医生签约服务的法律对策

3.1 梳理与家庭医生签约服务有关的法律法规

梳理公共卫生领域与基本医疗服务领域现有法律法规，同时考虑指导家庭医生签约服务的有关政策精神，在此基础上借鉴发达国家和国内已经取得的成功经验进行研究，整合出一套成熟的法律规则体系。

3.2 从法律的视角准确界定家庭医生签约服务概念的内涵与外延

在家庭医生签约服务中所形成的契约是一种合同关系，但我国《合同法》及其他法律法规并未对此种合同作出规范，由于这种服务契约与签约居民的健康息息相关，使其存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性[9]。政府在签约服务过程中签订的采购合同不能简单等同于民事合同，其不仅要遵循民事合同的规则，且具有自身的特性：（1）具有很强的公共性。既要满足公众利益，又要提高公共职能行为的效率。（2）主要使用财政性资金进行服务购买。（3）是行使公权力的体现，政府采购合同的签订、变动、施行等方面有民事合同所不具备的权力[14]。家庭医生签约服务包含至少三个契约关系：（1）政府购买服务时与家庭医生之间的行政合同关系；（2）政府出资时必须先进行测算投资额，因此会产生政府与第三方测评机构之间的委托合同关系；（3）家庭医生与居民之间的民事服务合同。准确的概念是形成法律关系的基础，科学厘清家庭医生签约服务的法律属性以及签约过程中可能出现的所有契约关系有利于权利、义务的合理分配，也便于法律责任的归责。

3.3 研究家庭医生签约服务中涉及到的所有主体

任何法律关系都包括主体、客体和内容，家庭医生签约服务中最基本的三个主体应该包括政府、家庭医生和居民。但在具体实施过程中会涉及到三个层次的主体：即政府层面的财政、卫生、社保；家庭层面的家庭医生，但此层面中，乡镇政府和村委会与家庭医生之间法律地位要厘清；居民层面的主体即居民，但需分清属于家庭医生签约服务主体的居民包含哪些类型。

3.4 厘清家庭医生签约服务中各个主体的权利、义务和法律责任

首先是厘清作为购买服务方的政府各部门之间的权责关系，具体涉及到财政、卫生、社保三部门，同时考虑第三方评估机构对出资额的测算责任以及政府监管责任；家庭医生作为服务提供方的权利、义务与责任，及镇政府和乡镇卫生院、村委会和家庭医生之间的法律关系与监管责任；针对家庭医生履约问题，签约居民不依从问题，签约服务的数量、质量和效果并非由家庭医生单方面决定，签约居民也有义务和责任配合。且签约居民是家庭医生签约服务的受益方，必须明确规定其应承担的法律义务和责任。

3.5 家庭医生签约服务协议书的规范化设计

笔者曾在天津、江西、安徽、江苏、福建、上海、四川等地对家庭医生签约服务开展情况进行实地调研，发现在签约服务中协议书的使用尚未形成统一化、规范化。囿于目前全国各地经济社会发展不均，居民的权利意识程度不同，协议书内容可不要求统一化。但从法律视角来看，协议书的格式和内容必须规范，协议书等同于合同，具有法律效力，必须明确列出签约服务中各方的权利、义务、责任，避免出现不必要的纠纷。

3.6 对法律规则体系进行法学逻辑规范分析

对梳理出的适用于家庭医生签约服务的法律规则体系进行法学逻辑规范分析，总结出能够指导家庭医生签约服务的法律理论，再结合对样本省份的实地调研所获得的资料，整合出具有指导性的政策性建议。最后对已形成的法律规则体系及相关政策性建议再进行法学分析，为家庭医生签约服务提供全国性的立法建议。

参考文献：

[1]唐碧.我国城市政府在居家养老中的职能定位研究——以上海市为例[D].上海.复旦大学,2009.

[2]关于推进家庭医生签约服务的指导意见:国医改办发〔2016〕1号[A/OL].(2016-09-28)http://china.findlaw.cn/yiliao/yiliaofagui/ysfl/1275191.html.

[3]罗红艳,陈硕,王伟,等.青羊区家庭医生服务效果的探索与实践[J].中国卫生事业管理,2011(9):653-654,661.

[4]韩东.乡村医生在执业活动中的权利和义务[J].社区医学杂志，2006（2）:1-3.

[5]任南.医院感染管理的伦理动力[C]//中国医院协会医院感染管理专业委员会.中国医院协会第十四届全国医院感染管理学术年会资料汇编.中国医院协会医院感染管理专业委员会,2007:3.

[6]何继明.家庭医生签约为何“雷声大雨点小”?[J].中国社会保障，2016(8):74-75.

[7]潘毅慧,曹海涛,刘登.家庭医生制度中公民基本卫生权利与义务的界定[J].中国卫生事业管理，2014(5):357-358.

[8]杜兆辉.城市社区家庭医生制服务的实践与思考[J].中国全科医学,2011(31):3541-3543.

[9]马伟,许学国.合同法视角下完善家庭医生签约式服务的思考[J].中国全科医学,2015（16）：1980-1983.

[10]谢春燕,胡善联,何江江,等.社会资本理论视角下的家庭医生制度探讨[J].中国卫生政策研究,2012（5）：66-69.

[11]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[12]国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案通知:国发〔2012〕11号[A/OL].(2012-03-12)http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[13]龙悦宁.产业政策与经济法关系研究[J].价值工程,2014(8):293-295.

[14]李文生,田凯.论《政府采购法》有关内容的缺失及其完善[J].河南社会科学,2007(4)：74-77.