氨甲环酸使用方式对创伤性膝关节炎全膝关节置换患者失血量的影响

郭焕来，杨建祥，赵 杰，樊艳梅，吴宏扬

全膝关节置换术( total knee arthroplasty， TKA) 能有效地根除创伤性膝关节病痛，极大地提高患者的生活质量,但由于术中骨性创面较大，加之止血带的使用，导致患者失血量较多。有资料[1]显示，初次单侧TKA围术期失血量在340～1 500 mL，而术后异体输血率可高达20%～70%，因此如何有效控制TKA围手术期失血已成为关节外科研究的热点课题之一。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)作为一种人工合成的赖氨酸衍生物，能够依靠饱和纤溶酶原和纤溶酶上的赖氨酸结合位点，通过竞争性抑制纤维蛋白溶解酶原和维持纤维蛋白结构矩阵的稳定性而产生止血作用[2]。大量临床研究证实，在TKA术中应用TXA能够显著减少患者的失血量和异体输血量[3-5]。2013 年欧洲指南也强调在创伤后条件许可情况下，应早期首剂应用氨甲环酸以实施抗纤溶措施。然而TXA的给药途径多样，最佳的使用方式尚不肯定[6]。为此，本课题组自2014年1月起在TKA术中以不同方式使用氨甲环酸，以探讨氨甲环酸对TKA围手术期失血量的影响。

临床资料

1一般资料

选取霸州市第二医院2014年1月—2017年2月符合纳入标准的行单侧TKA手术治疗的创伤性膝关节炎患者128例，其中男性36例，女性92例；年龄56～81岁，平均68.2岁。纳入标准：(1)初次单侧全膝关节置换；(2)术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)正常，凝血功能正常；(3)无血管栓塞和下肢感染；(4)无出血性疾病；(5)患者或家属对治疗方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准:(1)有出血性疾病或血小板减少疾病；(2)有血管栓塞史或正在使用抗凝药物；(3)对TXA过敏或低分子肝素禁忌；(4)伴心肝肾、糖尿病等严重基础疾病。根据数字列表法，将128例患者分为对照组、静滴组、腔内注射组、局部冲洗组，每组32例。本研究经医院伦理委员会批准同意。

2方法

所有手术均采用椎管内麻醉和骨水泥型人工假体(德国LINK公司，GEMINIR MKⅡ假体)，且由同一组关节外科医师完成。手术开始前患肢根部上止血带，止血带压力设定为300mmHg，在放置引流管、关闭切口、骨水泥完全固化后松止血带。TKA手术均采用膝关节正中切口和髌骨内侧关节囊入路，依次进行股骨远端截骨、胫骨截骨、股骨前后髁截骨，软组织松解平衡后安装假体，均不进行髌骨置换而给予髌骨面修整。缝合关节囊，逐层关闭切口，术后放置1根引流管，连接负压引流器。弹力绷带加压包扎。术后引流管临时夹闭4h，术后24h拔除引流管。对照组不应用TXA治疗；静滴组为松止血带前15min给予TXA(广西梧州制药，0.5g/支) 0.5g稀释于100mL生理盐水中静滴；腔内注射组在关节囊缝合后通过引流管关节内注射 0.5gTXA；局部冲洗组为关闭手术切口时用TXA 0.5g稀释于 250mL生理盐水中冲洗治疗。四组患者置换手术结束后均按照中华医学会骨科学分会《预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》[7]进行抗凝治疗：术后12h皮下注射低分子肝素钙4 000UI，1次/d。分别于术后第1天、第3天复查Hb浓度，对于Hb<70g/L者及时予以输血；Hb在70～80g/L时结合患者一般情况决定是否输血治疗。

3观察指标

(1)基线数据：包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、Hb、手术时间及止血带使用时间等。(2)总失血量、显性失血量和隐性失血量：总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积),术前血容量=K1×身高(m)×3+K2×体质量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833[8]。显性失血量=术中失血量+术后可见失血量，术中失血量=吸引器中液体-术中冲洗液+纱布垫增加净重。术后可见失血量为伤口引流量。隐性失血量=围术期总失血量-显性失血量。(3)异体红细胞输注量及输注率。(4)术后并发症：包括切口有无红肿及渗出，下肢有无深静脉血栓形成，怀疑肺栓塞时行螺旋断层扫描检查。

4统计学分析

结 果

1不同组别患者基线资料和术中资料比较

不同组别患者在性别比、平均年龄、BMI、置换前Hb、手术时间及止血带使用时间等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

2不同组别患者术后1d总失血量、显性失血量、隐性失血量、红细胞输注量及输注率比较

静滴组和腔内注射组总失血量、显性失血量、隐性失血量、红细胞输注量及输注率均低于局部冲洗组和对照组(P<0.05)。腔内注射组显性失血量低于其他3组，静滴组隐性失血量低于其他3组。见表2。

3并发症发生情况

静滴组、腔内注射组、局部冲洗组3组均无切口感染、下肢深静脉血栓及症状性肺栓塞发生。

表1 不同组别患者基线资料和术中资料比较

表2 不同组别患者术后1d总失血量、显性失血量、隐性失血量、红细胞输注量及输注率比较

与局部冲洗组、对照组比较:aP<0.05；与静滴组、局部冲洗组、对照组比较:bP<0.05；与腔内注射组、局部冲洗组、对照组比较:cP<0.05

讨 论

由于TXA的价格低廉、止血效果明显且安全性较高，近年来被广泛应用于围手术期血液管理。目前TXA用于减少TKA围手术期失血的给药方式主要包括静脉输注、局部用药、肌肉注射、口服等，而用于降低 TKA 术后失血的方法主要有静脉滴注和关节腔局部用药，既往文献较多围绕TXA单一给药途径下不同剂量、时间等的对照研究，较少见到不同使用方式的对照研究。本次研究中，为能最大程度地降低TXA不同使用方式组间异质性，所有手术均由同一组医师完成，并选取了空白对照组，以提高研究结果的可信度。

本研究中静滴组和腔内注射组总失血量、显性失血量、隐性失血量、红细胞输注量及输注率均低于局部冲洗组和对照组(P<0.05)。而腔内注射组显性失血量低于其他3组，分析原因在于关节内局部使用TXA，关节腔内局部注射更有利于维持局部组织浓度，能够阻止纤维蛋白溶解过程的过度激活和纤维蛋白降解受阻,减少乃至消除全身应用药物所带来的风险可以使TKA后失血量和输血率明显减少[9]。有研究显示，TXA局部应用不仅能增加局部药物浓度，且能够避免静脉给药引起的其他部位纤维蛋白溶解过程过度激活和纤维蛋白降解受阻，因此从理论上来讲可降低下肢深静脉血栓及症状性肺栓塞的发生风险。但是使用含有TXA的冲洗液冲洗后失血量和异体血输注情况均无明显改善。这可能是由于TXA的浓度对于其抗纤维蛋白溶解作用有明显影响，使用含氨甲环酸的冲洗液冲洗，并不能在局部保持足够的TKA浓度，因此无法对出血进行有效的控制。

隐性失血被认为是TKA 围手术期主要的失血途径，目前认为主要与TKA 术中长时间使用止血带，造成再灌注损伤、毛细血管通透性增高以及大面积截骨、骨床渗血导致血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内有关。本研究中静滴组隐性失血量低于其他3组，考虑可能与TXA的使用时机及其药代动力学有关。有研究认为静脉应用TXA宜在手术开始前使用,主要是因为手术开始后全身的纤溶系统已经激活，TXA等纤溶抑制剂已难以阻止其发展进程[10]。本研究中静滴组在松止血带前15min将TXA静脉输入，此时可迅速扩散至关节滑液及滑膜中，由于手术时间比TXA生物半衰期(约为3h)短，在整个手术过程中可以维持药物在组织内较强的抗纤溶活力。

此外本研究采用术后引流管临时夹闭4h取得了较好的临床疗效，分析原因在于TXA的半衰期为2～3h[11]，术后引流管临时夹闭4h可使TXA在局部发挥良好的止血作用；其次术后引流有利于减轻关节肿胀、减少关节腔积血及避免深部感染。氨甲环酸还有其他使用方式，有研究[12]显示，TXA配置鸡尾酒关节囊注射靶向作用强，可减少术后隐性失血和术后因疼痛引起的并发症。此外术后24h追加TXA能显著减少术后输血，对患者术后康复具有积极作用[13]。

综上所述，关节腔内注射TXA可有效减少术后的引流量，而静脉滴注可有效减少隐性失血，二者均能显著减少术后出血和输血，但冲洗治疗没有明显的治疗效果。

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