PFNA与PFLP在不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者中的应用

张 昕

股骨粗隆间骨折治疗方式以手术为主，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定、股骨近端锁定钢板(PFLP)内固定、动力髋螺钉(DHS)等均是其常用的手术方式[1]。有报道指出，DHS多用于稳定型股骨粗隆间骨折的治疗，对于不稳定型股骨粗隆间骨折治疗效果欠佳[2]。但对于PFLP与PFNA在股骨粗隆间骨折中的治疗优势，目前尚有争议[3]。本研究选取北京市第一中西医结合医院80例不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者进行对照研究，分别用PFNA与PFLP进行治疗。

临床资料

1一般资料选取笔者医院2012年2月—2016年1月收治的80例不稳定型股骨粗隆间骨折老年患者，按随机数字表法分为PFNA组与PFLP组各40例。PFNA组患者40例，其中男性26例，女性14例；年龄62～83岁，平均69.0岁。致伤原因：跌倒伤35例，坠落伤1例，道路交通伤4例；Evans分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例；合并糖尿病11例，高血压7例，心血管系统疾病12例。PFLP组患者40例，其中男性24例，女性16例；年龄64～82岁，平均69.2岁。致伤原因：跌倒伤33例，坠落伤2例，道路交通伤5例；Evans分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例；合并糖尿病13例，高血压8例，心血管系统疾病10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)均进行X线与CT检查，结合临床表现确诊为不稳定型股骨粗隆间骨折；(3)Evans分型为Ⅲ～Ⅴ型；(4)依从性好且自愿入组。排除标准：(1)患肢合并功能障碍史；(2)先天性髋臼发育不良；(3)心肺功能差。研究经医院医学伦理委员会批准(批号：201204-013)，患者入组前签署知情同意书。

2治疗方法合并其他系统疾病者请专科医师会诊，调整至合适状态后实施手术。PFNA组患者采用PFNA内固定治疗，麻醉方式为气管插管全麻，患者取仰卧位。牵引患肢复位，C型臂X线机确认正侧位复位效果，闭合复位效果欠佳的患者转为开放复位，待复位良好后消毒手术区皮肤，铺单，铺巾，贴皮肤保护膜。于大粗隆上方作长约4cm的纵行切口，逐层打开皮肤组织暴露大粗隆。大粗隆顶端为开口处，在近端扩髓并将导针置入，将主钉插入大粗隆顶端，采用定位器定位，然后将股骨颈导针打入。采用C型臂X线机透视患肢，观察正侧位时导针位置，确认导针置入效果满意后沿导针钻孔，选取深度合适的螺旋刀片置入股骨颈，完毕后加压固定。再次采用C型臂X线机透视确认置入效果，并用远端定位器定位，然后分别拧入远端螺钉与尾帽。用生理盐水冲洗切口，置入引流管引流，整理手术器械，逐层缝合包扎切口。PFLP组采用PFLP内固定进行治疗，同样采用气管插管全麻，取仰卧位，牵引患肢复位，C型臂X线机透视下确认正侧位复位效果，然后消毒手术区皮肤，常规铺巾、铺单及贴皮肤保护膜。于患肢髋关节外侧入路，逐层切开皮肤组织，股外侧肌钝性分离，将大粗隆完全显露。选取合适的股骨近端锁定钢板，将其贴附于股骨近端，并将4枚导针沿股骨颈方向钻入股骨头及股骨颈，采用C型臂X线机透视，确认正侧位时导针置入效果，满意后将锁定螺钉沿导针方向拧入，并用4枚锁定螺钉固定远端。小粗隆分离明显的患者，采用合适数量的拉力螺钉将其复位。复位完毕后生理盐水冲洗切口，置入引流管引流，清点手术器械后关闭切口。

3观察指标(1)临床疗效：在术后6个月时进行评价，方法为髋关节Harris评分量表，量表总分为100分，70分以下为差，70～79分为中，80～89分为良，90～100分为优。(2)术中指标：记录手术时间、术中出血量及输血量；输血指征：出血量≥800mL，即血容量损伤>20%；出血包括显性出血与隐性出血，隐性出血采用Gross方程进行计算。(3)术后指标：记录住院时间、骨折愈合时间以及术后负重时间；(4)并发症发生情况：术后患者均给予12个月以上随访(随访方式包括上门随访、电话随访、视频随访)，记录内固定松动、骨不连及髋内翻畸形等并发症发生情况。

5结果

5.1两组患者临床疗效比较 PFNA组临床疗效优良率为92.50%，PFLP组为75.00%，优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.033)。见表1。

5.2两组患者术中指标比较 PFNA组患者手术时间、输血量、显性及隐性出血量均短于PFLP组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

5.3两组患者术后指标比较 PFNA组住院时间及骨折愈合时间均较PFLP组短，但差异无统计学意义(P>0.05)。负重视患者骨痂形成情况实施，需要扶拐进行，循序渐进，通常在术后5～6周进行。PFNA组术后负重时间短于PFLP组，且差异有统计学意义(P<0.05)。无因严重骨质疏松或再次摔伤出现内固定失败者。见表3。

5.4两组患者并发症发生情况比较 80例均获得随访，随访率100%。随访发现，PFNA组2例(5.0%)发生术后并发症，其中1例患者发生髋内翻畸形，1例发生内固定物松动。PFLP组5例(12.5%)，其中2例发生髋内翻畸形，1例骨不连，2例内固定物松动，术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.409,P=0.235)。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

表2 两组患者术中指标比较

表3 两组患者术后指标比较

讨 论

股骨粗隆间骨折的治疗可分为非手术治疗与手术治疗。非手术治疗往往卧床时间较长，可能导致肌肉萎缩、骨密度降低等，使病死率及畸形愈合率增高。因此临床上主要采用手术治疗，早期活动能够有效缓解长期卧床造成的并发症[4]。DHS、PFNA与PFLP是股骨粗隆间骨折常用的内固定治疗方式。DHS被认为是股骨粗隆间骨折固定的金标准，该系统能够持续对骨折端施加动态压力，维持骨折端良好的接触状态及颈干角。但也有研究发现[5]，DHS系统的固定应力集中在股骨内侧皮质，而在皮质不完整时易导致螺钉断裂、骨折畸形等并发症的发生。因此，目前认为DHS系统不适用于不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗[6]。

PFNA是基于股骨近端髓内钉系统(PFN)改进形成的内固定系统，在继承了PFN系统优点的同时，固定更有效，操作更简便。PFNA采用了螺旋刀片替代传统的螺钉固定，一方面螺旋刀片在旋入时能够起到填压骨质的作用，另一方面刀片表面积较大，可提供理想的锚合力。这不仅减少了股骨头切割效应，也可有效改善内固定松动及松动的风险[7]。PFNA良好的角稳定性和旋转稳定性，尤其适用于骨质疏松症患者的治疗。还有研究证实[8]，PFNA在粗隆下骨折及粗隆间骨折中均有较好的治疗效果。本次研究中PFNA组手术时间较PFLP组短，提示PFNA手术时间较PFLP快。PFNA仅有1枚头颈螺旋刀片，手术操作比较简便，因此透视时间及手术时间均可得到缩短。另外一项研究指出[9]，PFLP在确定头颈端锁钉位置时需要反复透视，导致手术时间延长。同时，PFNA无需扩髓，出血量较少，对骨膜的破坏也较小，骨折断端血供保存良好，这有利于术后骨折及软组织的恢复。此外，PFNA提供的支撑力较强，能够早期进行负重活动。王为等[10]的研究指出，PFNA尤其适用于老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的治疗。本次研究中，PFNA组患者术中及术后出血量、术后负重时间等指标均优于PFLP组，充分体现了PFNA内固定系统的优势。张长青等[11]的研究证实，与PFNA及DHS等髓内固定系统相比，PFLP的抗剪切力与支撑力均欠佳，不能早期进行负重训练。还有研究发现，髓外钉板系统手术创伤大，对骨折断端血供破坏较大，不仅失血量多，且影响术后恢复，这对于本次研究中的老年患者影响尤为显著[12]。

PFLP的应力集中在近端锁定螺钉与锁定加压钢板之间， 在内侧小粗隆骨块复位效果欠佳时易发生钢板疲劳性断裂或螺钉断裂。同时，PFLP是髓外固定系统，抗旋转稳定性较髓内钉固定系统差，易发生髋内翻等并发症[13]。本次研究中，PFNA组并发症发生率较PFLP组低(5.0%vs. 12.5%)，但差异无统计学意义(P>0.05)。PFNA的螺旋刀片、凹槽设计、主钉外翻等设计，形成了独特的力学系统，可改善断钉、骨不连、头颈切割及髋内翻等并发症发生情况。有研究[14]认为PFNA可显著降低术后并发症发生率，本次研究结论可能与研究样本量较小有关。这也可能与术中操作不当有关，PFNA内固定失效与螺旋刀片切割有关，因此螺旋刀片的正确放置也可影响术后并发症的发生。本次研究中PFNA组发生1例内固定物松动，考虑为螺旋刀片放置位置偏上，与股骨距贴附不够紧密。同时，螺旋刀片长度不足，未能将尖端置入软骨下骨。而1例髋内翻畸形的发生考虑因导针位置偏外有关，主钉置入后挤压头颈骨折块，引起内翻的发生。综上所述，PFNA在治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折时具有诸多优势，出血量较少，手术时间较短，负重时间早，能够促进疗效的改善。

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