三种不同内固定方式治疗锁骨远端骨折的疗效比较

李 亮，许海宁，徐瑞生，吉旭彬

锁骨远端骨折的发病率占锁骨骨折的12%～21%[1]。对于锁骨外1/3骨折中的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类V型骨折，目前多主张手术治疗[2]。近年来，随着锁骨远端解剖型钢板、锁骨钩钢板和双微型钢板的广泛使用，有效提高了骨折愈合率及功能恢复，但对于这三种内固定物的选择仍存在争议。本研究通过实际应用，对采用锁骨远端解剖型钢板、锁骨钩钢板及双钢板垂直内固定三种方式治疗的患者资料进行了回顾性分析。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2011 年1月—2013 年5月采用三种内固定方式治疗的63例CraigⅡ类Ⅱ、V型锁骨外1/3骨折患者的完整资料。其中男性41例，女性22例；平均年龄(52.6±18.4)岁。致伤原因：道路交通伤34例，摔伤29例。骨折根据Craig分型：Ⅱ类Ⅱ型53例，Ⅱ类V型10例。按照在病情及住院费用充分告知的前提下遵循患者自主选择。根据内固定方式不同分为3组：锁骨远端解剖型钢板内固定组(A组，18例)、锁骨钩钢板内固定组(B组，24例)及双钢板垂直内固定组(C组，21例)。术前3组患者性别、年龄、骨折Craig分型及致伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 三组患者术前一般资料比较

2手术方法

A组：取锁骨远端横形切口，显露锁骨远端，不必完全暴露肩锁关节，清除软组织，复位骨折后置入锁骨远端解剖型钢板(瑞士马特仕公司)，根据骨折远端的长度选择3～6枚2.7mm锁定螺钉，然后用3～4枚3.5mm锁定螺钉固定近端；注意锁定螺钉不能进入肩锁关节间隙，对锁骨远端粉碎性骨折，可采用粗丝线上下环形捆扎固定骨折。见图1。

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图1 患者男性，44岁，摔倒致左侧锁骨远端闭合性骨折。 a.术前锁骨正位X线片示左侧锁骨远端CraigⅡ类Ⅱ型骨折，测量远端骨折长度为22.4mm；b.术后3d锁骨正位X线片示采用锁骨远端解剖型钢板固定骨折

B组：沿锁骨远端表面切口至肩峰，显露锁骨远端，选择合适长度锁骨钩钢板(天津威曼生物材料有限公司)并行预弯，先复位锁骨远端骨折，将锁骨钩钢板钩部插入肩峰后下方，将钢板紧贴锁骨后，沿锁骨近端向远端分别钻孔、测深、固定螺钉。锁骨远端粉碎性骨折者将骨折块复位后辅以螺钉固定，无法螺钉固定时用可吸收线进行捆扎。见图2。

a b

图2 患者女性，39岁，交通事故致左侧锁骨远端闭合性骨折。a.术前锁骨正位X线片示左侧锁骨远端CraigⅡ类Ⅱ型骨折， 测量远端骨折长度为21.6mm；b.术后3d锁骨正位X线片示采用锁骨钩钢板固定骨折

C组：采用锁骨上方横形切口逐层进入，显露骨折端，复位骨折后于锁骨上方及前方根据骨折线至关节面长度植入2块2.0mm或2.5mm T型或L型微型接骨钢板系统(天津威曼生物材料有限公司)，选择螺钉依次固定骨折远、近端。不必完全暴露肩锁关节，锁骨远端粉碎性骨折者，采用可吸收无创伤缝线捆扎或使用克氏针临时固定。可根据骨折情况对钢板进行折弯和塑形，使其更贴附锁骨外形，骨折远端至少用3枚螺钉固定。见图3。

a b

图3 患者女性，32岁，交通事故致左侧锁骨远端闭合性骨折。a.术前锁骨正位X线片示左侧锁骨远端CraigⅡ类Ⅱ型骨折，测量远端骨折长度为12.8mm；b.术后2个月锁骨正位X线片示采用双微型钢板固定骨折

3术后处理

各组患者术后常规腕项带悬吊肩关节。术后6h即行前臂旋转及肘关节屈伸等功能活动；术后1周上肢可行前屈、后伸及耸肩等功能锻炼；术后3周可适当行抬、举活动锻炼；术后6周逐渐恢复全范围非负重活动。术后1、3 个月及以后每3个月摄X线片，观察骨折愈合情况逐渐完全负重。

4术后评估

记录各组患者手术时间、术中出血量、住院费用、骨折愈合时间及术后并发症发生情况。骨折愈合标准为：X线片示骨折线模糊伴连续性骨痂形成。末次随访时采用Constant-Murley评定标准根据临床疗效和影像学结果对术后肩关节总体疗效进行综合评价，分为优、良、中、差。记录各组患者术后并发症的发生情况并进行比较。

5统计学分析

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，采用单因素方差分析和卡方检验进行多组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

63例患者术后获13～19个月(平均17.2个月)随访。3组患者在手术时间及术中出血量方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，在住院费用、骨折愈合时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。按Constant-Murley评定标准对肩关节功能进行评价：A组优12例，良5例，中1例，差0例，优良率为94.4%；B组优8例，良10例，中4例，差2例，优良率为75.0%；C组优13例，良6例，中2例，差0例，优良率为90.5%。A组、C组优良率明显优于B组，术后各随访时期Constant-Murley评分比较差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。

3组患者无一例发生伤口感染、钢板周围骨折、钢板断裂等并发症。B组3例钢板拆除后出现影像学骨关节炎，1例有肩部疼痛等临床症状。B组术后并发症发生率为16.7%(4/24)，明显高于A组及C组。

表2 三组患者术中各项指标及术后骨折愈合时间比较

与A组比较：aP<0.05；与B组比较：bP<0.05

表3 三组患者术后2、6个月,内固定取出前1周及末次随访时Constant-Murley评分和术后并发症发生率比较

讨 论

锁骨外1/3骨折中的CraigⅡ类Ⅱ型、Ⅱ类V型骨折，多涉及喙锁韧带及肩锁关节，非手术治疗骨折不愈合、肩锁关节功能紊乱等并发症发生率较高[3]；手术治疗的目的是稳定锁骨远端，避免骨折不愈合的发生、允许患者早期功能锻炼及减少并发症的发生[4]。

1三种内固定方式的优缺点及适应证选择

锁骨钩钢板属动力学内固定,其主要作用原理为外侧尖钩沿肩锁关节后缘插入肩峰下，而内侧钢板则固定于锁骨上，形成一种上抬肩峰与下压锁骨的持续而稳定的杠杆作用来复位与固定骨折移位的锁骨远端骨折，最大限度地降低远侧骨折端的活动，且不干扰锁骨的旋转运动，此固定方式被广泛用于治疗锁骨远端骨折[5]。锁骨钩钢板的力学分布不均匀，越靠近肩锁关节受到的应力越大，所以在复位固定后往往导致锁骨远端骨块下沉、过度复位，影响治疗效果[6]。对老年骨质疏松患者来说，骨骼脆性增大，与钩钢板内侧端接触的锁骨处易并发应力性骨折；疏松的骨质也会降低螺钉的把持力，容易出现螺钉松动，导致内固定失败，所以对老年患者应慎用锁骨钩钢板[7]。对骨骼尚未完全发育成熟的青少年患者应用锁骨钩钢板，可能会干扰肩峰的正常发育，对肩峰造成永久性的损伤。笔者认为，在临床应用中选择锁骨钩钢板进行内固定时首先要考虑的是患者的年龄因素，手术时可选择合适深度的锁骨钩钢板并适当折弯钩钢板来避免过度上抬肩峰，降低钩尖作用在肩峰的上抬应力，可减少肩峰下骨侵蚀、肩峰下撞击征的发生。

锁骨远端前外侧锁定加压钢板将钢板远端设计为有双排6个不同方向的2.7mm锁定小螺孔。黄俊伍等[8]认为2.7mm螺钉和3.5mm螺钉系统在对骨的把持力上差异无统计学意义。因此只要锁骨远端有2cm长度的骨块，即使骨折块粉碎也可以拧入3枚以上的锁定螺钉，利用螺钉的不同方向稳定骨折。锁骨远端前外侧LCP钢板置入后，钢板与骨膜之间存在一个间隙，减少了对骨膜的压迫及局部血运的破坏，为骨折最大限度地提供良好的环境[9]。锁骨远端前外侧LCP远端不涉及肩锁关节，对肩峰和肩袖没有干扰和应力，不会导致肩峰下骨吸收、撞击及肩袖损伤等并发症的发生[10]。患者术后关节被动活动不受限，早期的功能锻炼为肩关节功能恢复创造了很好的条件。笔者认为：对于锁骨骨折远端长度>2cm的患者，在经济条件允许的情况下，可考虑行锁骨远端前外侧LCP钢板固定。

微型钢板利用不同方向螺钉提供可靠的把持效果，对粉碎骨块的固定较可靠。双钢板内固定在2个互呈90°的平面上垂直置放构成梁性结构也增加了锁骨远端扁平形框架结构固定的牢固性。微型钢板厚度较薄、体积较小，保证了在锁骨远端骨折断端的上方、前方有足够的空间植入2块钢板进行垂直固定，可在直视下实现解剖复位，并且实现了远端至少有3枚螺钉在垂直平面上进行固定[11]。双微型钢板经塑形折弯后，可使钢板良好贴合于锁骨骨面以达到牢固固定，有效维持骨折端的解剖位置，减少骨不愈合及钢板松动及断裂的发生[12]。远端不涉及肩锁关节，对肩峰无干扰和应力，既不会导致肩峰下骨的压迫性骨吸收和撞击，也不会切割肩袖造成损伤，术后早期即可开始肩关节功能锻炼。双钢板垂直内固定费用最低，提高了固定稳定性，有效降低了内固定失败及复位丢失率，也为坚固的骨性愈合提供了生物学条件，为术后早期康复锻炼创造了条件[13]。

2术后并发症比较

锁骨钩钢板组术后并发症的发生率为16.7%，明显高于锁骨远端解剖型钢板组及双钢板垂直内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。锁骨钩钢板组3例钢板拆除后出现影像学骨关节炎，1例有肩部疼痛等临床症状，认为锁骨钩钢板拆除后影像学骨关节炎的出现与锁骨钩钢板的杠杆作用原理密切相关。锁骨钩钢板通过钩尖与肩峰相接触，因此肩峰的骨面是杠杆作用应力的集中点。钩尖上抬肩峰产生的压力及钩尖在肩峰骨面上活动形成的摩擦力会造成肩峰下骨吸收、磨损的发生，在拆除的钩钢板钩尖处会有影像学骨关节炎的迹象出现[14]。术中除了可以选择深度合适的锁骨钩钢板，还可以对钩钢板进行适当的塑形，使钩尖完全贴合于肩峰下方，避免钩尖过度上抬肩峰[15]。锁骨钩钢板组术后1例出现肩部疼痛，该患者肩峰下间隙较狭窄，考虑为术中插入钩钢板时刺激肩峰下滑囊引起滑囊炎，对冈上肌可能产生压迫，导致肩峰下撞击征的出现。

3术后功能恢复比较

锁骨远端解剖型钢板组、双钢板垂直内固定组术后功能恢复明显优于锁骨钩钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。笔者认为锁骨远端解剖型钢板及双钢板垂直内固定不涉及肩锁关节，不会对肩峰产生干扰和应力，避免了肩峰下影像学骨关节炎和撞击征的发生，也不会对肩峰下滑囊及冈上肌产生损伤。患者术后的早期功能锻炼，为肩关节功能的恢复提供了较好的条件。

综上所述，三种方法治疗锁骨远端骨折均可获得较好效果，但锁骨远端解剖型钢板及双钢板垂直内固定具有固定牢靠、术后疼痛不明显及肩锁关节不受干扰的优点。

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