TBI后颅内感染的发生情况和危险因素

印晓鸿，王远传，段 劼，唐晓平，罗仁国

颅脑损伤(TBI)是一种较为常见的神经外科疾病，其致残率和致死率均较高，是目前造成中青年人群死亡的主要原因之一[1]。TBI的临床表现较为严重，一般为意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔散大、呼吸变弱等，严重者可出现水、盐代谢紊乱、高渗高血糖非酮性昏迷等症状，甚至出现脑死亡；临床目前多采用外科手术的方式进行抢救治疗，其能有效恢复神经系统重要功能，进一步降低病死率和伤残率[2-3]。但临床研究也发现[4]，TBI术后的感染发生率较高，患者可出现各种并发症，严重影响其预后效果，甚至导致死亡；因此，如何能在救治患者生命的同时降低术后感染的发生率也成为广大医师关注的重点和难点。为进一步探讨TBI术后颅内感染的发生率及发生颅内感染的危险因素，本研究对比分析了术后出现颅内感染的TBI患者和未发生颅内感染的TBI患者的临床资料，并分析了TBI患者发生颅内感染的危险因素，为临床提供理论依据。

临床资料

1一般资料

2012年1月—2015年12月笔者医院神经外科收治1 349例TBI患者，道路交通伤542例，高处跌落332例，重物砸伤291例，其他原因184例。其中47例在术后出现颅内感染(感染组)，男性31例，女性16例；年龄21～65岁，平均42.0岁。按照年龄、性别进行1∶2匹配的原则选取94例术后未发生颅内感染的TBI患者作为对照组，男性58例，女性36例；年龄20～65岁，平均40.7岁。两组患者年龄、性别构成差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)均具有明确的创伤史；(2)入院后经头颅CT、MRI检查确诊为TBI；(3)在笔者医院神经外科接受手术治疗；(4)临床资料完整。排除标准：(1)既往有颅内占位病变；(2)各项资料不完整。

2颅内感染的诊断标准

颅内感染诊断参考标准：(1)患者体温持续升高，脑膜刺激征出现；(2)脑脊液实验室检查：脑脊液外观浑浊，白细胞>10×108/L，蛋白定量>2 200g/L，糖定量<1.9mmol/L；(3)脑脊液细菌培养连续2次阳性，且为同一种细菌。符合上述之一者可诊断为颅内感染。

3研究方法

患者的各项资料主要通过整理临床病历资料获得，包括年龄、性别、受伤至手术时间、脑室外引流时间、是否开放性创伤、术前GCS评分、是否并发脑脊液漏、术后白蛋白、气管切开等。

4统计学分析

结 果

1TBI患者颅内感染发生率及单因素分析

TBI患者手术后并发颅内感染主要与开放性创伤、入院时GCS评分、受伤至手术时间、脑室外引流时间、术后白蛋白水平有关(P<0.05)，与患者的年龄、性别、气管切开关系不显著(P>0.05)。见表1。

2TBI患者颅内感染多因素分析

以患者是否并发颅内感染作为因变量，表1中具有统计学意义的因素作为自变量，结果显示：TBI患者手术后并发颅内感染主要与开放性创伤、受伤至手术时间、脑室外引流时间、术后白蛋白水平有关(OR=1.629，OR=1.531，OR=1.776，OR=0.601，P<0.05)，与患者入院时的GCS评分关系不显著(P>0.05)。见表2。

表1 TBI患者颅内感染单因素分析[n(%)]

表2 TBI患者颅内感染多因素分析

讨 论

TBI是神经外科较为常见的疾病，其发病率较高，占全身创伤发生率的第2位，但其病死率和致残率却居第1位，已成为目前儿童和中青年死亡的主要原因[5]。TBI可单独存在，也可合并其他损伤，根据颅脑解剖部位可分为颅骨损伤和脑损伤两种，颅骨损伤多为颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折等，而脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤等[6-7]。TBI的主要病因是交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故等，难产或产钳有时也会导致婴儿TBI[8]。TBI可造成患者昏迷、休克、剧烈头痛等症状，并伴有外伤性颅内血肿，甚至导致死亡，临床上多采用手术方式进行紧急治疗，主要方式是脱水降颅压、清理创口、清除颅内血肿等，配合药物以维持水、电解质平衡和改善脑细胞代谢，可明显改善患者的症状，进一步降低致残率和病死率[9-10]。

但也有研究表明[11]，TBI术后的感染率非常高，且与脑水肿、脑积水、颅内高压等相互影响，导致病情加重，严重影响患者的预后效果。有报道[12]颅内创伤手术后发生术后感染的概率可达1.8%～8.9%，而发生感染后的病死率可高达27.4%～39.2%。为了进一步探讨TBI术后颅内感染的发生率及发生颅内感染的危险因素，本研究回顾性分析了2012年1月—2015年12月笔者医院神经外科收治的1 349例TBI患者的临床资料。通过研究发现，共有47例患者术后确诊为颅内感染，颅内感染发生率3.48%，这与文献报道的基本一致。

开放性TBI多为暴力作用于头部后造成头皮、颅骨、脑膜均发生破裂，使脑组织与外界相通，其特点是致伤物进入颅腔，且伤口污染较为严重；致伤物进入颅内后会变成重要的感染源，而头皮、颅骨、脑膜的破裂严重影响了其对中枢神经系统的保护作用，大量细菌会通过伤口或伤口间隙进入脑室系统或深部组织导致感染；而且TBI手术一般较为紧急，若伤口清洗不彻底或没来得及使用抗菌药物则会导致感染概率升高[13]，这与本研究的结果基本一致，本研究中开放性创伤患者有68.09%发生了术后感染。临床上对开放性创伤患者应及时进行手术，清理被污染的创口，清除大量创伤组织，降低其感染的概率。患者受伤后若不能及时进行手术治疗，则会导致出血性休克，病情会进一步加重；而创伤后的脑组织等会成为细菌发展的培养基，治疗时间越晚，其感染概率越大，感染情况就越严重。本研究中超过60%的感染患者入院时间在受伤4h后，不仅耽误了最佳治疗时间，且进一步的感染加重病情，不利于患者的预后效果。

患者创伤后多伴有脑脊液漏，一般会放置脑室外引流管进行引流，其能有效改善脑水肿等症状，但同时也增加了感染的概率；引流管会沟通脑内和脑外的环境，导致细菌通过引流管进入脑内，且引流管引流不畅会导致引流液返流或残留积液，造成感染，而长时间放置引流管也会增加细菌感染的机会[14]，这与本研究的结果基本一致，本研究中脑室外引流时间>48h时导致术后感染的概率高达72.34%。颅内创伤会导致患者出现全身应激反应，进而导致患者免疫力明显降低，其白蛋白水平明显降低，进一步增加了术后感染的概率，本研究中有53.19%的感染患者其体内的白蛋白水平明显小于35g/L。另外，患者入院时GCS评分偏低则意味着患者病情更加严重，其被感染的概率也更大，本研究中55.32%的感染患者其入院前评分明显小于8分。本研究同时对TBI患者颅内感染的多因素分析发现，TBI患者手术后并发颅内感染主要与开放性创伤、受伤至手术时间、脑室外引流时间、术后白蛋白水平有关，与患者入院时的GCS评分关系不显著，提示TBI患者在受伤后应及时就医。医师也应尽量缩短手术时间，降低被感染的概率，同时应加强引流管的无菌操作，尽量减少引流的时间，并在术前和术后均应进行抗菌治疗和增强免疫力治疗，进一步提高患者的预后效果。

综上所述，TBI患者术后容易并发颅内感染，开放性创伤、受伤至手术时间、脑室外引流时间是TBI患者术后并发颅内感染的危险因素，而术后白蛋白水平是患者并发颅内感染的保护性因素。

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