肩袖缝线过线器在缝合半月板水平撕裂损伤中的应用

刘子桃，刘启宇，江 涛，苏海涛

半月板水平撕裂是一种特殊的半月板损伤，因损伤后半月板承载剪切力的能力下降，愈合率较低，容易出现不适症状，目前对其治疗方法仍有争议，笔者使用肩袖过线器进行全内垂直缝合，临床效果良好。

临床资料

1一般资料

2012年6月—2015年6月在广东省中医院接受治疗的206例半月板损伤患者，纳入标准：(1)MRI检查提示半月板水平撕裂；(2)患者有疼痛症状；(3)查体关节间隙压痛或麦氏征阳性。排除标准：(1)合并关节面软骨Ⅲ度以上损伤；(2)合并膝关节周围骨折；(3)多发伤患者或不能配合手术患者。按以上纳入及排除标准，共选取符合标准的半月板水平撕裂伤患者17例纳入研究，所有病例均合并前交叉韧带损伤，其中男性12例，女性5例；年龄18～45岁，平均26.7岁；其中外侧体部损伤8例，外侧后角3例，内侧体部损伤4例，内侧后角2例。术前VAS评分为(4.6±1.2)分，Lysholm评分为(63.9±8.7)分。

2治疗方法

2.1关节镜探查 平卧位腰硬联合麻醉下手术，标准的前内和前外侧入路探查关节腔的滑膜、软骨、前后交叉韧带和内外侧半月板情况。所有患者均处理半月板后再行自体前交叉韧带重建。

2.2半月板缝合 肩袖缝线过线器使用ELITE PASS(美国Smith&Nephew Inc.公司)，结构及原理具体见图1。首先修整磨损的半月板边缘，刨刀将水平撕裂部位新鲜化。使用2

号爱惜邦不可吸收缝线，安装上过线器后将过线器伸入关节腔，咬合半月板水平撕裂部位，然后推动缝针，把缝线由半月板下表面垂直半月板穿出上表面。此时可以使用探钉将缝线钩住后再退出过线器，或自外向内插入1枚针头将线钩住后再退出过线器。将缝线拉至合适部位即进行打结固定。手术过程见图2。所有病例均先缝合半月板，再重建前交叉韧带，均使用自体肌腱，股骨端使用Endobutton(美国Smith&Nephew Inc.公司)固定，胫骨端利用可吸收挤压螺钉固定。

图1 施乐辉公司生产的过线器

图2 缝合过程示意图。a.半月板水平撕裂MRI表现； b.关节镜下观察到的半月板水平撕裂伤；c.过线器夹住半月板水平撕裂部位；d.过线器导针将缝线垂直穿过半月板；e.退出导针后可见缝线位于半月板表面；f.经皮穿刺入针头将缝线勾住后再退出过线器以免缝线被带出;g.退出过线器，即可进行打结;h.缝合后的情况

3术后处理

术后用膝关节支具伸膝保护，术后第2天开始进行膝关节屈曲锻炼，1周内屈膝至90°，此后维护此角度直到术后4周。期间行股四头肌练习及踝泵练习，并行直腿抬高及侧方抬腿预防肌肉萎缩。之后根据康复程序行膝关节功能锻练。

4疗效评价方法

由同一名医生完成所有手术，术后由同一医生分别于术后1、3、6、12个月随访。术前术后采用VAS评分、临床查体及Lysholm评分标准评价疗效及关节功能。Lysholm评分包括是否有跛行、可否负重、有无绞锁、是否存在关节不稳、有无关节疼痛、关节是否肿胀及上楼和下蹲情况；95～100分为优，85～94分为良，65～84分为中，<65分为差。

5统计学分析

结 果

1例内侧体部以及1例内侧后角水平撕裂伤患者由于关节间隙太小，行内侧松解后成功缝合，但缝合时过线器对股骨软骨造成轻微损伤(大小约10mm×2mm×3mm)，1例内侧后角损伤患者即使行内侧松解后仍因间隙太小无法缝合后改为其他缝合方法，其余患者均成功缝合，缝合成功率94.1%。分别于术后1、3、6、12个月随访。所有病例均得到随访，末次随访时13例主观症状及临床查体正常，3例有活动后轻度胀痛但查体无异常，1例活动后中度疼痛伴关节间隙压痛。患者VAS评分由术前(4.6±1.2)分下降至术后(1.2±0.4)分，Lysholn评分术前为(63.9±8.7)分，末次随访提高到(93.4±5.0)分(t=15.12，P<0.01)，疗效满意。见表1。

表1 术前、末次随访Lysholm评分(n=17，例)

讨 论

半月板水平撕裂又叫半月板层裂，其撕裂范围常从红区延伸至白区。目前文献认为其发病有3种类型，第1种为继发于中老年人的退变性关节炎，愈合能力差[1]；第2种为创伤性，好发于年轻人，创伤使平行于半月板的环状胶原纤维束劈裂，有愈合能力[2]；第3种发生于先天性盘状半月板患者中，因半月板较厚，损伤时往往是水平撕裂，表现为先天性盘状半月板合并水平撕裂[3]。

目前对半月板水平撕裂的治疗方法仍有争议，有学者认为半月板水平撕裂后承载剪切力的能力下降，愈合率较低，主张行半月板次全切除或全部切除以减轻症状。但是，鉴于半月板切除后容易出现软骨退变等并发症，故目前越来越主张保留半月板，努力进行半月板修复[4]。而Kim和Park[5]则切除半月板水平撕裂后的不稳定片层，再将剩余稳定半月板片层修整成形，是目前半月板水平撕裂切除术治疗的常用手术方法。近期有综述报道半月板水平撕裂修补术后临床效果良好[6]。陈仲等[7]报道使用Fast-fix进行半月板水平撕裂缝合，并进行了二次镜检，得到了良好的效果。

理想的半月板缝合方法应该是全内垂直缝合。但是，全内缝合方法需要使用专门的缝合器械，费用昂贵，且由于角度限制，往往不能进行真正的垂直缝合。笔者使用肩袖缝合手术中使用的缝线过线器进行半月板水平撕裂的全内垂直缝合，有以下优点：(1)相对于自内向外或自外向内缝合方式，只需要一步即可完成穿线过程，与使用专门半月板全内缝合一样，但无需使用相关耗材，操作方便，价格低廉；(2)创伤小，可以全内缝合，无需作辅助切口；(3)缝合牢固，因为可以实现真正的垂直缝合，愈合率高，本组病例临床结果均优良。

由于缝线过线器的体积较大，需要较宽的关节间隙方可进行操作，在进行外侧半月板缝合时，可以使用“4”字体位，必要时把患侧跟部垫高，并调节屈膝角度，可以增加半月板的暴露，利于操作。对于内侧半月板，由于间隙较小，可以行内侧副韧带侧束部分切断松解来进行暴露，临床证明其不会影响膝关节的内侧稳定性。如果间隙不够宽，建议改用其他缝合方式以免损伤关节软骨。当过线针穿过半月板后，穿出的线较短，此时如果退出过线器，则有同时把缝线带出的风险。此时可以从同一入路使用线钩将缝线拉出后再退出过线器。如果遇到髁间棘过高阻挡的情况，可以经皮于缝合的位置插入1根注射针头，将缝线钩住后再退出过线器(图2中f即为此种方法)。打结时应该尽量打在半月板下表面，以免活动时摩擦造成缝线断裂，此时可使用推结器，并使用滑结技术将线结滑至半月板下表面后再拉线固定。为增加半月板愈合概率，应将白区的撕裂部分进行成形，同时使用刨刀将水平撕裂伤的上下表面打磨，进行新鲜化，促进半月板愈合。另外，还可以行骨髓刺激、血凝块植入等。

综上所述，虽然过线器结构复杂导致体积较大，影响了其使用的范围，但对于大部分的体部损伤均可成功缝合，且具有操作方便、价格便宜、损伤小、愈合率高的优点，能进行真正的垂直缝合，不失为关节镜下修复半月板水平撕裂的一种有效方法。

[1] Englund M.Meniscal tear-a feature of osteoarthritis[J].Acta Orthop Scand Suppl，2004，75(312)：1-45.

[2] Kim JR,Kim BG,Kim JW,et al.Traumatic and non-traumatic isolated horizontal meniscal tears of the knee in patients less than 40 years of age[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(5):589-593.

[3] Kim YG，Ihn JC，Park SK，et al.An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(1):20-26.

[4] Sung JH,Ha JK,Lee DW，et al.Meniscal extrusion and spontaneous osteonecrosis with root tear of medial meniscus: comparison with horizontal tear[J].Arthroscopy，2013，29(4)：726-732.

[5] Kim SJ，Park IS.Arthroscopic resection for the unstable inferior leaf of anterior horn in the horizontal tear of a lateral meniscus[J].Arthroscopy，2004，20(S2)：146-148.

[6] Kurzweil PR，Lynch NM，Coleman S，et al.Repair of horizontal meniscus tears：a systematic review[J].Arthroscopy，2014，30(11)：1513-1519.

[7] 陈仲，李卫东，宋斌，等.FasT-Fix技术治疗膝关节半月板Ⅲ度水平撕裂[J].中华创伤杂志，2015，31(3)：241-244.