老年股骨转子间A1.2型骨折内固定失效原因分析

黄培镇，郑晓辉，董 航，蔡群斌，欧阳崇志

股骨转子间骨折是老年人较常见骨折之一，由于老年人常伴有不同程度的骨质疏松和各种慢性疾病，给治疗带来困难。随着髓内固定物如防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)等的推广应用，股骨转子间骨折治疗的优良率有了明显提高，但随着临床上PFNA应用的不断增多，笔者发现一些股骨转子间骨折PFNA固定术后出现骨折移位、髋内翻、头颈钉切割、肢体短缩等并发症，并且在一些稳定类型如A1.2型股骨转子间骨折同样有不少失效病例，严重影响患者术后生活质量。笔者医院自2010年8月—2015年10月采用PFNA内固定治疗股骨转子间A1.2型骨折156例，其中16例术后发生内固定失效。

临床资料

1一般资料本组股骨转子间A1.2型骨折患者156例，男性67例，女性89例；年龄56～93岁，平均75.2岁。致伤原因：摔伤125例，道路交通伤31例。均为新鲜骨折，伤后3～8d行手术治疗。

2手术方法患者于腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，仰卧骨科牵引床上，牵引复位，均使用PFNA进行固定，术后抗生素预防切口感染、低分子肝素钙或利伐沙班抗凝预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天开始股四头肌收缩功能锻炼，2～4周后拄双拐下地活动。

3结果本组156例，手术时间40～120min，平均65.0min；术中出血100～200mL，平均145.0mL；术后随访时间6～24个月，平均14.0个月。所有患者均在门诊随诊评估骨折愈合及Harris髋关节功能评分。在治疗及随访过程中16例患者出现内固定失效，发生率为10.3%。其中头颈钉切割股骨头5例；头颈钉退钉2例；髋内翻畸形9例。典型病例见图1。

讨 论

1老年股骨转子间A1.2型骨折的特点

(1)老年患者多存在骨质疏松，骨折时大转子上部结构已有部分破裂，再加上外侧的骨皮质脆弱，壁薄疏松(图1)，手术操作中容易发生外侧壁骨折。另外，骨质疏松导致骨骼机械强度下降，骨小梁稀疏，螺钉把持力下降[1]，也是发生内固定松动、头颈钉切割的重要原因。此类骨折为“潜在不稳定”型，髓内固定应为首选的治疗方式。(2)股骨转子间A1.2型骨折小转子完整，骨折后附着于远骨折端小转子上的髂腰肌牵拉，容易造成骨折端向前成角[2]。(3)老年患者骨质疏松，外伤暴力常造成后内侧皮质的压缩或者粉碎。而髋关节生物力学实验证实[3]：股骨近端结构中后内侧皮质及骨小梁结构承受了大部分的压应力，绝大部分负荷通过后内侧结构传递至远侧，因而，当后内侧骨皮质粉碎失去支撑，加之髂腰肌牵拉骨折向前成角，股骨头颈部将发生后倾，压应力不能通过股骨距传导，内植物上方应力增大，造成内固定物切割较薄弱的头颈内上部[4]。

2老年股骨转子间A1.2型骨折内固定失效的原因及对策

2.1扩髓前骨折复位不良 扩髓前骨折良好的复位是手术成功的关键[5]，大多数医师对此也有充分认识。但是，由于不同患者颈干角存在一定差异，当患侧颈干角在正常值范围，但小于健侧颈干角时(图1b)，术后股骨颈更加水平，患肢短缩，在负重时增加了内固定的杠杆力臂[6]，容易导致内固定失效；另外，术中透视侧位时通常是将球管调至0°位，但由于术中操作需要，臀部需要垫高，且复位时下肢处于不同的内旋角度，所以球管在0°位投照时并不能照出标准侧位片(图1c)，故对复位的判断也不准确[7]。本组16例内固定失效患者中，有12例患者术中透视时复位良好，但术后复查时发现存在向前成角(图1d),最终导致内固定失效(图1e)。因此，笔者认为，术前完善健侧X线资料，测量健侧颈干角、前倾角；术中透视以股骨内外侧髁重叠为参照，先照出膝关节标准侧位，再平移球管向上，照出髋关节标准侧位，才能更准确地评估骨折复位质量。当骨折向前成角难以通过手法复位纠正时，可于前方股骨颈外侧打入1枚斯氏钉作为操作杆辅助复位，或在近端切口用骨膜剥离子下压骨折端等方法予以纠正[8]。

2.2术中操作不当导致骨折再移位 进针点的准确性也是PFNA髓内固定成败的决定因素之一。由于近端切口处软组织以及手术铺巾的影响，还有扩髓器插入髓内钉时轨迹的影响，使得大转子上导航孔的位置逐渐向外侧扩大并移位，导针进针点容易偏外；而股骨转子间A1.2型骨折大转子进针点处部分破裂，且PFNA设计的主钉外偏角较大，近端直径较粗，股骨外偏角转折点较低，扩髓后、插入主钉时经骨折线插入，逐渐向外侧扩大挤压外侧壁、推开骨折近端，引起“楔形效应”[9]，最终导致近端骨折块内翻、头颈钉置入股骨头的位置偏高，从而增加螺旋刀片切割出头颈的风险。所以笔者认为，进针点选择位于大转子尖稍内侧，开路、扩髓时将导向器推向内侧；或在插入主钉前适当过度牵引，待插入后再放松牵引[10]，可有效避免发生“楔形效应”。

2.3远端锁钉无静态锁定 另外一种可能导致骨折再移位的原因是远端锁钉无静态锁定[6]。由于老年股骨患者骨质疏松，股骨髓腔内径大于年轻人。而PFNA近端粗大，如完全根据髓腔内径选择相应规格的髓内钉，术中很可能造成股骨近端外侧皮质劈裂，所以老年股骨转子间骨折一般选择直径较髓腔小的髓内钉，故如远端无静态锁定，可能引起髓内钉的摆动，内固定稳定性下降。因此笔者建议，老年股骨转子间骨折远端螺钉均应使用静态锁定。

a b c d e

图1 患者男性，81岁，跌倒致伤。a.A1.2型股骨转子间骨折;b.骨折复位良好 ;c.术中投照的侧位骨折对位对线良好;d.真实侧位显示骨折成角移位;e.术后内翻移位

综上所述，目前对于骨质疏松性老年股骨转子间A1.2型骨折行PFNA固定是比较理想的固定方法，但由于老年股骨转子间A1.2型骨折患者骨质疏松、骨折后内侧不稳定、手法闭合复位困难等特点，仍有一些病例术后出现内固定失效。笔者总结认为：通过仔细的术前计划、良好的术中操作、完善的术后康复锻炼，可以获得更坚强稳定的固定，使髋内翻畸形、内固定失效等问题的发生率大大降低，有利于提高老年患者术后的生活质量。

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