在食管癌患者僧帽状浆肌瓣吻合术后早期肠内营养的作用

王 琴，熊玉华

(1.南昌大学第一附属医院胸外科； 2.南昌市第十医院院办，南昌 330006)

食管癌患者一般处于高分解代谢紊乱状态，常伴有低蛋白血症，一般需要营养支持治疗[1]。针对食管癌的首选治疗方法为手术治疗[2]，手术对患者创伤较大，手术带来的严重创伤和应激，进一步加剧患者的营养障碍，增加了手术风险，且术后不能及时地通过消化道补充营养。故术后的早期肠内营养是提高患者预后的有效方法[3-4]。相比完全胃肠外营养，早期肠内营养在对肠黏膜细胞完整性的保持，黏膜屏障的维护作用及减少肠源性感染等的术后并发症有较好的疗效[5]。因此，早期肠内营养支持是使僧帽状浆肌瓣吻合术后食管癌患者顺利度过围术期，促进术后康复的重要措施[6]。本研究对49例行僧帽状浆肌瓣吻合术的食管癌患者实施早期肠内营养治疗，旨在为该类患者的营养支持提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年2月接受僧帽状浆肌瓣吻合术的食管癌患者97例。按住院号的单双号分为观察组(n=49)和对照组(n=48)。观察组：男37例，女12例；年龄42～76岁，平均(61.7±5.2)岁；胸上段食管癌4例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ 期2例，Ⅱa期18例，Ⅱb期17例，Ⅲ期12例。对照组：男35例，女13例；年龄43～75岁，平均(61.5±5.0)岁；胸上段食管癌5例，中段33例，下段12例；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱa期19例，Ⅱb期16例，Ⅲ期12例。2组患者的基线特征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者入组前均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。

1.2 营养干预方法

观察组在术后6 h开始行早期肠内营养，即经营养管滴注肠内营养混悬剂，维持1周；对照组术后回病房即行完全胃肠外营养，即经静脉输注各种基础营养成分，维持1周。2组均于术后第8天经口进流质饮食，第10天改为半流质饮食。

1.2.1 早期肠内营养

观察组术后6 h麻醉清醒后，即经鼻肠管或空肠造瘘管滴注30 ℃等渗氯化钠250 mL，营养泵以30 mL·h-1持续注入，观察患者有无腹痛，腹胀等不适。术后第一天开始滴注肠内营养混悬剂(商品名：能全力，生产企业：纽迪希亚制药(无锡)有限公司，批号：20170822、20180103，规格：500 mL,1 kcal·mL-1，1 kcal=4.184 kJ)；先以等渗、低速、少量开始，而后逐渐增加浓度、速度和剂量至目标热卡。一般术后第1天用量约占总量的1/3，第2～3天约占2/3，第4天给予全量，维持1周。滴注营养持续用营养泵控制速度，从50～70 mL·h-1滴速起，随着患者适应及耐受程度，可逐渐加大剂量，最高可达 1500～2000 mL·d-1。每天输注时间在12～16 h，应减少夜间输注时间。输注过程中，保持营养液的温度在35～37 ℃。床头抬高30°，预防反流误吸。按照100～150 kJ·kg-1·d-1计算用量，不足的常规静脉输液补充。

1.2.2 完全胃肠外营养

对照组患者术后回病房经外周静脉或中心静脉置管给予完全胃肠外营养，输注中长链脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等。总热量按100～150 kJ·kg-1·d-1计算，糖脂比为2:1，确保水、电解质酸碱平衡，维持1周。

1.3 观察指标

比较肛门首次排气时间，术后并发症(吻合口瘘、胸腹腔感染、呼吸系统感染)；相关营养指标：白蛋白、血红蛋白等。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组肛门首次排气时间比较

2组肛门首次排气时间分布见表1。观察组肛门首次排气时间短于对照组[(52.3±12.7)h比(77.2±14.0)h，P<0.05]。

表1 2组肛门首次排气时间分布 例

2.2 2组术后并发症比较

观察组的术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 2组术后并发症比较

*P<0.05与对照组比较。

2.3 2组白蛋白及血红蛋白水平比较

观察组白蛋白及血红蛋白水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组白蛋白及血红蛋白水平比较 ±s，ρ/(g·mL-1)

*P<0.05与对照组比较。

3 讨论

食管癌患者术前因吞咽困难和肿瘤消耗造成营养不良。且术时较长，创伤大，手术导致机体处于应激及高分解代谢等进一步加剧营养障碍，增加并发症的发生率，严重影响术后的康复[7-8]。因此食管癌患者术后营养支持治疗具有重要意义。但近年研究表明，长时间禁食和使用完全胃肠外营养易出现肠黏膜萎缩，通透性增加，屏障功能下降，引起肠源性感染，严重时引起败血症，多器官功能衰竭等并发症。肠内营养符合生理，可以增加肠道血流，提供肠黏膜局部营养物质，促进胃肠激素分泌，从而保持肠道结构和屏障功能的完整性，减少肠源性感染等各种并发症的发生，对围术期康复起到有效的推动作用[9-10]。

本研究观察组胃肠功能恢复的平均时间低于对照组(P<0.05)。其机制为进入肠道的营养液引起了胃肠道反应，激活了肠道神经-内分泌-免疫轴，促进胃肠道激素的释放，加快了胃肠道蠕动，提供肠黏膜局部营养物质。本研究观察组患者均可耐受肠内营养，其中4例患者出现腹胀，腹泻，恶心等症状，调整营养液的浓度、速度、总量及温度逐步缓解。提示，早期肠内营养可促进肠蠕动，是一种安全、可行的营养方案。

本研究观察组并发症的发生率明显低于对照组(P<0.05)。可以推测与术后早期肠内营养保护肠黏膜屏障，减轻术后内毒素水平有关。肠内营养不仅符合生理需求，还能避免高浓度输液通过中心静脉置管导致静脉炎、败血症等风险。术后吻合口瘘的发生主要与吻合技术和吻合口血运有关，早期肠内营养通过刺激肠道、肝等重要器官，使消化系统的血流量增加，减少胃肠道应激性溃疡发生，从而降低吻合口瘘发生率[11]。本研究观察组出现1例吻合口瘘，1例胸腹腔感染，2例肺不张，可能与患者没有主动咳嗽有关，经过1周积极治疗康复出院。

白蛋白常用来反映机体的长期营养状态，观察组白蛋白及血红蛋白均明显高于对照组。本研究中早期肠内营养的食管癌患者血红蛋白及白蛋白水平均有明显提高(P<0.05)，营养状态得到明显改善，其原因可能与早期给予肠内营养有关。

总之，对僧帽状浆肌瓣吻合术的食管癌患者实施早期肠内营养能明显调节胃肠功能，改善机体营养状况，降低并发症的发生。早期肠内营养是一种安全、有效、方便的治疗方案。