比较复方电解质注射液(Ⅱ)与乳酸林格液对脓毒性休克患者液体复苏的效果

艾田逸，马林浩

(海军军医大学附属长征医院急救科，上海 200003)

脓毒症是由病原微生物(细菌、病毒、真菌)进入血液引起的全身炎症反应,进入血液中的病原微生物在血液中大量的繁殖与生长的同时会随着血液循环侵入到机体其他组织与系统，并繁殖、生长，最终使机体处于恶性炎症反应状态中,脓毒症伴有器官功能衰竭，会使组织灌注不良以及低血压，病死率较高。目前，肿瘤发病率的同步上升以及不可避免的有创医疗手段的增加，导致脓毒症的发病率也在逐步上升，其数量可达数百万，病死率也高达25%[1-2]。2012年国际拯救脓毒症运动指南推荐使用晶体液进行液体复苏[2]。实施该方案可降低严重脓毒症/脓毒性休克患者病死率，减少临床并发症发生。

复方电解质注射液(Ⅱ)(商品名：瑞咯啶)，是一种由苹果酸和醋酸(等渗复方电解质溶液)替换乳酸来作为细胞外液的补充液，得利于它与细胞外液较为相似的电解质成分比例，即使大量输注亦不会使细胞外液成分比例产生明显变化，在术中补液治疗中取得了满意的效果，但在脓毒性休克患者液体复苏中应用尚待进一步探讨。本研究拟比较瑞咯啶与乳酸林格液对脓毒性休克患者液体复苏期间乳酸、pH值、碱剩余的影响，以探讨瑞咯啶在该疾病液体复苏治疗中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取行液体复苏治疗的脓毒性休克患者48例(海军军医大学附属长征医院28例和东方肝胆外科医院20例)。收治时间：2015年8月至2016年1月。按照随机数表将其分为乳酸林格液组(R组，n=24)和瑞咯啶组(F组，n=24)，2组性别和年龄比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组性别和年龄比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：1)确诊为感染性休克；2)血乳酸>2 mmol·L-1；3)充分液体复苏后，尿量仍<0.5 mL·kg-1·h-1至少2 h；4)无肺部感染的急性肺损伤且氧合指数<250 mmHg(33.25 kPa)；5)因肺部感染所致急性肺损伤且氧合指数<200 mmHg(26.60 kPa)；6)合并急性肾功损伤(血肌酐>176.8 μmol·L-1)；7)合并肝细胞损伤(胆红素>34.2 μmol·L-1)；8)血小板计数<100×109L-1；9)凝血障碍(国际标准化比值INR>1.5)。

排除标准：1)高血容量患者;2)肾衰竭伴少尿或无尿患者;3)重度全身性水肿患者；4)重度充血性心力衰竭患者;5)高血钾患者;6)高血钙患者;7)代谢性碱中毒患者。

1.3 研究设计

本试验研究采用循证医学的方法，是一个平行对照盲法随机临床试验，试验并且由计算机生成分配顺序。将重度脓毒症患者以1：1比例分配为2组进行液体复苏治疗，选用药品分别为乳酸林格液和瑞咯啶。

1.4 液体复苏

2组患者入选时基本处理：均予以心电监护(无创血压监测)，定期送检血常规、肝肾功能电解质、动脉血气分析等。R组首次复苏时于1 h内输注患者3%体质量乳酸林格液(四川科伦药业),F组首次复苏时于1 h内输注3%体质量瑞咯啶(德国贝朗)，其他处理相同。

6 h内要求以下指标达复苏目标：1)中心静脉压(CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；2)平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；3)尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1；4)ScVO2或SvO2≥70%或65%[1]。如果未达标，应给予输血、输液和强心药物等治疗。记录液体复苏期间使用碳酸氢钠的总量(pH≤7.2时，给予碳酸氢钠100 mL，输完后以及每隔1 h复查血气分析，如果pH仍然≤7.2，继续输注碳酸氢钠直至pH>7.2)。

1.5 观察指标

比较2组患者pH值、乳酸、碱剩余及液体复苏期间碳酸氢钠的用量等。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0对数据进行统计学处理。计量资料的组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2组动脉血气分析指标随时间变化的变异值、变异趋势，采用重复测量数据的方差分析，并将P值分为P分组、P时间、P分组*时间。其中P分组(P<0.05)表示2组比较差异有统计学意义；P时间(P<0.05)表示随时间变化的变异值差异有统计学意义；P分组*时间(P<0.05)表示2组随时间的变化而变化的趋势差异有统计学意义。

2 结果

F组乳酸水平较R组下降更明显(P<0.001)，且F组随着复苏时间的延长下降更明显(P<0.001)；碱剩余2组比较差异无统计学意义，但随着复苏时间的延长而上升(P<0.001)，且F组上升更明显(P<0.001)；标准碳酸盐值2组比较差异无统计学意义，且随着复苏时间的延长而变化(P<0.001)，但变化的趋势差异无统计学意义(P=0.087),见表2。液体复苏期间碳酸氢钠的使用量F组较R组明显减少[(105.3±26.6)mL比(159.1±29.8)mL,P=0.004<0.01]。

表2 2组液体复苏前后动脉血气分析指标及标准碳酸盐比较 ±s

*P<0.05与复苏前比较。

3 讨论

导致脓毒性休克最常见的原因为革兰阴性菌感染，阴性杆菌的内毒素等侵入血液循环系统，造成血管异常扩张，导致机体相对容量不足，机体各器官系统灌注进入低灌注状态，造成各种病理性损伤，同时循环及体温调节能力的明显下降以及低代谢状态导致能量分解产热降低，这些因素的共同参与导致组织细胞缺血缺氧，当多个器官功能同时或贯序失能时(MODS),将会大大提高患者的病死率(大于四个系统失能的病死率为100%)，因此严重脓毒症患者仍有极高的病死率。

3.1 液体复苏对脓毒性休克的治疗作用

在脓毒性休克液体复苏的治疗中乳酸水平、碱剩余对患者疾病严重程度的评估、预后的判断、了解病情缓解的程度有指导性意义。因此早期液体复苏时如何高效地清除乳酸，改善患者内环境，是临床救治脓毒症的关键。脓毒性休克的救治重要脏器功能的维护至关重要，因此应针对脓毒性休克病理生理的特征给予积极纠正。早期液体复苏治疗是改善低血容量最主要治疗方式。液体复苏对脓毒性休克的治疗作用是基于改善氧输送、抑制炎症反应、降低儿茶酚胺效应[3],以达到改善组织氧合，降低血乳酸水平为目标的充分液体复苏，能改善严重脓毒症/脓毒性休克患者微循环，纠正组织缺血、缺氧，保护各主要器官功能，改善临床预后。

3.2 乳酸林格液的局限性

晶体液是液体复苏最常用的复苏液，其中以乳酸林格液及生理盐水应用最广。乳酸钠林格溶液是含有乳酸的低渗液体，其电解质组成与细胞外液相似，大量使用时，肝肾功能不全的患者无法迅速代谢导致乳酸堆积。而在大多数脓毒性休克患者早期液体复苏时，需大量并且迅速地输注pH值<7.0的生理盐水，从而会在一定程度上导致酸碱失衡和高乳酸血症[4]。

由于大部分脓毒性休克患者存在一个或多个器官功能衰竭，当低灌注时间延长，首先被放弃的是消化道(肝脏)及肾脏，而它们是乳酸根的主要代谢器官，同时由于乳酸林格液中过高的乳酸根含量，极易堆积在体内，导致乳酸酸中毒及后续一系列的病理生理过程，影响着重症患者的预后。有研究[5]表明输注乳酸林格液患者乳酸增高，可能与术中大量快速输注乳酸林格液有关。即使排除病理性因素，大量输注乳酸林格液也可升高体内血乳酸水平。在严重血液稀释时,组织细胞将被破坏从而造成高血钾[6]。对休克再灌注打击后肾功能不全的严重脓毒症患者也有一定的应用限制。这些均对于早期液体复苏的成功不利。本研究结果显示，瑞咯啶用于液体复苏后乳酸水平有明显下降，同时不伴有上述的应用禁忌。

3.3 瑞咯啶对脓毒性休克患者液体复苏的效果

3.3.1 乳酸水平

葡萄糖在无氧酵解的过程中，由于细胞缺氧，其最终代谢产物丙酮酸根成为氢离子的受体，在脱氢酶辅酶(NADH)及乳酸脱氢酶(LDH)的共同作用下，生成乳酸根在体内大量堆积。而乳酸根的生成速度与细胞组织的缺氧程度呈正相关，当机体严重缺氧，有氧代谢受到限制时，乳酸根将加快生成速率；同时在乳酸根生成过程中，多余的氢离子将积留在体液里，当体液中氢离子大量堆积时，即发展为代谢性酸中毒；乳酸根离子参与了无氧代谢至酸中毒过程，可以说是组织缺氧定性与定量指标[7-8]。

血乳酸浓度持续增高或6 h乳酸值更高的感染性休克患者预后差,动态监测血乳酸浓度及早期乳酸值的下降能很好判断感染性休克预后[9]。祝小梅等[10]对脓毒性休克患者在不同初始血乳酸水平的病死率及预后进行研究，证实血乳酸水平可作为判断感染性休克患者预后的重要指标之一，乳酸水平反映了细胞能量代谢，和各脏器功能状态有关，能够反映病死率变化，乳酸水平在更短的时间内好转，提示有较好的预后。血乳酸水平与休克患者的生存率密切相关，它对低血容量的敏感性和可靠性比氧动力学参数和血液pH值更具提示性。有学者等[11]在3家医院共收集166例的严重脓毒症患者的临床医疗记录，证实脓毒症患者死亡的独立危险因素是复苏期间机体无法快速清除乳酸。

瑞咯啶中苹果酸和醋酸替代了乳酸作为补充液，其经细胞、肌肉和外周组织代谢后，基本转化为二氧化碳和水。有研究[12]表明相较于乳酸林格液，瑞咯啶乳酸值升高幅度更低。血乳酸水平的变化能较好预测严重脓毒症/脓毒性休克患者各种并发症发生率,甚至病死率。因此,防止人为增加晶体液复苏过程中血乳酸浓度非常重要。本研究结果说明,瑞咯啶在降低血乳酸水平升高方面优于乳酸林格液。

3.3.2 碱剩余

碱剩余作为血气分析中一项检测指标，不受呼吸性因素影响，代谢性酸中毒时，碱剩余负值增加。《2007：严重床上出血的处理——欧洲指南》[13]指出碱剩余在组织低灌注乳酸无氧代谢产物水平升高，可以作为间接评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的独立指标。同时，作为预测患者病死率的指标碱剩余较pH值更好，就诊时碱剩余与休克程度、病死率有显著相关性[13]。其机制可能是因为严重脓毒症患者因感染损伤血管内皮细胞，微血栓形成，造成微循环障碍、组织缺氧，形成氧债，导致碱剩余降低[14]。本研究结果显示，瑞咯啶用于液体复苏后乳酸水平、碱剩余均有明显好转，说明瑞咯啶能改善ICU中脓毒性休克患者的疾病严重程度。其机制与瑞咯啶能改善微循环、组织氧供、器官功能和患者全身失控性炎症反应有关。本研究中2组的碱剩余比较未见差异，且2组均随着复苏时间的延长而上升，但使用瑞咯啶用于液体复苏的患者上升更明显，其原因有待进一步研究。

总之，用于液体复苏能显著降低脓毒性休克血乳酸水平，较乳酸林格液更适合作为脓毒性休克患者液体复苏的选择。

致谢：东方肝胆外科医院20例病例资料由东方肝胆外科医院重症医学科搜集提供，特此致谢！