老年患者尿路感染病原菌分布及耐药性分析

张金莲，林 超，王佳贺，胡美迪，刘焕兵

(1.南昌大学第一附属医院干部病房，南昌 330006； 2.中国医科大学附属盛京医院老年病科，沈阳 110004)

老年人随着年龄的增长，免疫力持续降低，身体各系统器官的功能不断衰退，常处于长期卧床、营养不良和多系统疾病共存的状态，以上因素大大增加老年患者尿路感染发生率[1]。尿路感染多见的病原菌以革兰阴性菌为主，但长期留置导尿和患有尿失禁的患者也有被革兰阳性菌和真菌感染的风险[2]。由于早期临床上不合理使用抗菌药物，导致许多病原菌产生耐药，使得抗感染治疗效果不佳[3]。本研究通过对老年患者尿路感染常见病原菌分布特点及其耐药情况进行分析，为改善临床医师诊疗水平，科学、合理选择抗菌药物提供借鉴，报告如下。

1 资料与方法

1.1 来源与方法

选择2017年1—12月在南昌大学第一附属医院住院治疗、年龄≥60岁且尿培养阳性患者438例。尿培养阳性标准[4]为：1)中段尿培养标本为真性细菌尿或者真菌尿，满足以下1条即可。①标本为膀胱穿刺尿，且尿培养结果阳性；②导尿管尿培养菌落数≥108L-1；③清洁中段尿培养菌落数≥108L-1；④同一标本如果培养出3种及以上菌株，则认为标本不合格[5]。2)同一位患者在一次住院期间多次培养的相同菌株记为1次，且选择第一次阳性结果分析。

1.2 检测方法

根据《全国临床检验操作规程》中的规范[6]，嘱患者清洗外阴后，使用统一无菌的尿液标本管装取清洁中段尿，在30 min内送检。采用VITEK2型全自动细菌鉴定仪进行鉴定，药敏试验采用MIC(最小抑菌浓度)法进行[7]。结果根据CLSI(美国临床实验室标准化协会)2015年指南报告。质控标准菌株大肠埃希菌(标准菌株代号:ATCC25922)、铜绿假单胞菌(标准菌株代号:ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(标准菌株代号:ATCC25923)由江西省临床检验中心提供。

1.3 统计学方法

数据统计采用SPSS 18.0软件，将患者基本信息及尿培养相关结果录入Excel表格，计数资料以百分率表示。耐药率=耐药菌/菌株数×100%。

2 结果

2.1 病原菌来源科室分布

438株病原菌主要来源分别为泌尿外科97株(22.14%)、肾内科42株(9.59%)、神经外科41株(9.36%)、老年科21株(4.79%)，见表1。

表1 438株病原菌来源科室分布

2.2 病原菌种类分布

438株病原菌革兰阳性菌89株，占20.32%，其中前三位分别为屎肠球菌、粪肠球菌、溶血葡萄球菌，分别占7.08%、5.94%和3.20%；革兰阴性菌344株，占78.54%，主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，分别占40.87%、11.87%；真菌5株，占1.14%。见表2。

2.3 主要病原菌耐药情况

药敏试验结果显示，革兰阳性菌中屎肠球菌对环丙沙星、左氧氟沙星、青霉素耐药达90%以上；革兰阴性菌中大肠埃希菌对氨曲南、氨苄西林、环丙沙星的耐药率在60%以上。见表3—4。本研究中纳入的真菌培养阳性标本为5株，因数量较少，未对真菌行药敏试验。

表2 438株病原菌种类分布

表2(续)

表3 主要革兰阳性菌耐药情况

表4 主要革兰阴性菌耐药情况

表4(续)

“-”未行该药敏试验。

3 讨论

尿路感染为临床上常见的感染性疾病，其临床症状包括明显或者隐匿的尿路刺激征、排尿不畅等，但真性细菌尿，即尿培养阳性才是确诊尿路感染的最重要依据。老年患者因高龄、免疫力减低(即其黏膜屏障功能降低)、长期卧床、营养状态不佳和多病共存状态等原因，尿路感染的风险较其他人群高。

2017年本院老年尿路感染患者尿培养阳性标本共纳入438株病原菌，纳入菌株数量排名较前的科室是泌尿外科(22.14%)与肾内科(9.59%)，这主要与该2个科室老年患者所罹患的原发病特点有关。泌尿外科的患者多因尿路梗阻(如尿路结石、先天或后天输尿管狭窄、前列腺增生症等)、排尿功能异常等原因入院，且治疗过程中常需经由尿道进行手术和相关操作(如留置导尿)，使得尿路感染的机会大大增加[8-9]。

438株病原菌以革兰阴性菌为主，占78.54%，此结果与相关研究[5,9]一致。革兰阴性菌主要以大肠埃希菌为主(40.87%)，其所致的尿路感染严重时甚至可引起尿脓毒症，继而导致中毒性休克危及生命[10]。革兰阳性菌主要以屎肠球菌为主(7.08%)，由于免疫抑制剂的广泛应用、不合理选择抗生素等原因，粪肠球菌的感染事件不断增多[11]。本研究中真菌仅有5株，占纳入总数的1.14%，究其原因，考虑与研究纳入的标本量较少有关。

病原菌的耐药性在不同的标本、地域、人群和药物等方面表现出显著的差异性[4,12]。我国卫生部门在对抗菌药物应用的相关问题通知中表示，病原菌对某种药物的耐药率一旦超过50%，则使用该药的治疗效果较差，遂需要药敏试验指导用药提高疗效。本研究表明，尿培养中屎肠球菌对左氧氟沙星、环丙沙星、青霉素等药物的耐药率达90%以上，与粪肠球菌相比明显偏高。近年来，粪肠球菌的感染率不断攀升，继而出现的耐药菌株也使得抗感染治疗效果不佳，给患者带来身体的痛苦和心理、经济上的负担[1]。本研究结果提示，粪肠球菌对庆大霉素、四环素、红霉素的耐药率已达50%以上，表明临床上以上抗菌药物抗感染治疗效果不佳，因此需在药敏试验的指导下改用合适的抗菌药以提高疗效；尿培养中致病菌溶血葡萄球菌对阿莫西林、苯唑西林、环丙沙星、头孢曲松、左氧氟沙星等药物的耐药率高达100%，遂建议避免选用上述药物治疗溶血葡萄球菌引起的尿路感染。

尿路感染时致病菌借机侵入泌尿道(大肠埃希菌多见)，通过产生生物膜黏附在尿道壁可避开机体免疫功能的清除作用[13-14]。本研究结果显示，大肠埃希菌对氨曲南、氨苄西林、环丙沙星的耐药率在60%以上，部分菌株质粒上携带产生ESBLs相关基因，使其产生相应耐药表型。本研究结果还显示，多数抗菌药物对肺炎克雷伯菌的治疗效果不佳，包括氨曲南、左氧氟沙星、环丙沙星等，应根据药敏结果调整抗生素种类；鲍曼不动杆菌对多数抗菌药表现为高耐药，但对氨基糖苷类抗生素较为敏感，考虑到阿米卡星的耳、肾毒性较大，因此有听力障碍或合并肾功能损害的老年患者应谨慎选用该抗生素[15]。本研究中满足纳入标准的真菌菌株数量较少，故未行药敏试验，临床医师应依据临床经验和查阅相关文献选择抗真菌药进行治疗。

面对日益严峻的病原菌耐药难题，临床医师应在日常诊疗工作中培养和加强规范抗感染意识。在经验治疗的基础上，仍需要根据尿培养及药敏结果调整抗生素种类，或依据地区细菌耐药性相关研究资料治疗尿路感染，以减少耐药事件[4,11]。治疗未明确病因和病原菌的尿路感染时，部分临床医师用药不规范，如选择抗菌药物不合理，治疗疗程不足或过长，药物剂量未达到治疗剂量或超出治疗剂量等问题，以上不规范的使用抗生素的诊疗行为不但难以取得满意的抗感染效果，还易诱导耐药菌株的生成。因此，在接诊尿路感染的老年患者时，入院后给予经验性广谱抗感染治疗的同时，临床医生更应关注尿培养及药敏试验结果，调整敏感药物、足疗程抗感染治疗[16]，但无症状性菌尿的老年患者可考虑继续观察，暂时不需要使用药物干预[17]。临床医师需及时更新尿路感染病原菌的分布和耐药率的变化情况，有利于科学合理的选择有效的抗菌药物，规范治疗并提高疗效，同时降低耐药菌生成。

面对日益严峻的病原菌耐药难题，临床医师应在日常诊疗工作中培养和加强规范抗感染意识。在经验治疗的基础上，仍需要根据尿培养及药敏结果调整抗生素种类，或依据地区细菌耐药性相关研究资料治疗尿路感染，以减少耐药事件[4,11]。治疗未明确病因和病原菌的尿路感染时，部分临床医师用药不规范，如选择抗菌药物不合理，治疗疗程不足或过长，药物剂量未达到治疗剂量或超出治疗剂量等问题，以上不规范的使用抗生素的诊疗行为不但难以取得满意的抗感染效果，还易诱导耐药菌株的生成。因此，在接诊尿路感染的老年患者时，入院后给予经验性广谱抗感染治疗的同时，临床医生更应关注尿培养及药敏试验结果，调整敏感药物、足疗程抗感染治疗[16]，但无症状性菌尿的老年患者可考虑继续观察，暂时不需要使用药物干预[17]。临床医师需及时更新尿路感染病原菌的分布和耐药率的变化情况，有利于科学合理的选择有效的抗菌药物，规范治疗并提高疗效，同时降低耐药菌生成。

综上所述，本院尿路感染的病原菌分布重点在泌尿外科、肾内科和神经外科。种类相异的致病菌对各种抗生素的耐药率有显著差异，但主要呈现高耐药现象。因此，临床上医师给予广谱抗生素治疗老年患者尿路感染的同时应完善尿培养，并根据药敏试验来选用合理有效的抗生素。本研究主要为住院老年患者尿路感染的治疗提供新的参考依据，有利于指导治疗。同时，本研究也存在一些局限性，如纳入的研究对象较少，缺乏同省份其他医院的相关资料，真菌培养需完善药敏试验等，需要后期完善和改进。