全凭静脉麻醉下经内镜逆行胰胆管造影术中双腔喉罩的临床应用研究

强宁娟，王瑞玲

（陕西省宝鸡市人民医院 麻醉科，陕西 宝鸡 721000）

内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）通常在俯卧位或侧卧位的深部镇静下进行。ERCP中的麻醉应用常常会陷入麻醉师对气道安全的要求和胃肠病学家的快速和舒适的要求之间争论的窘境。在深镇静的情况下，气道的风险问题可能发生，误吸风险增加，心血管并发症也可能发生[1]。双腔喉罩是一种改良的喉罩，有专门的内镜检查通道，同时维持了喉罩的基本通气功能[2]。深度镇静和镇痛下，将其插入下咽和食管，双腔喉罩远端单向瓣气囊充气可允许内镜通过，但防止胃内容物误吸，近端的口咽部的气囊充气以固定该装置，从而使控制通气[3]。本研究旨在分析双腔喉罩在ERCP术中及术后对血流动力学参数的影响，并对医生和患者的满意度做出评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过宝鸡市人民医院医学伦理委员会审批，患者或其委托授权人签署知情同意书。这项研究选取2016年4月-2017年4月择期接受ERCP的60名患者。年龄60～80岁，美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除了严重的心肺肝肾功能异常患者、病态肥胖患者[体质指数（body mass index，BMI）大于35 kg/m2]、有精神方面疾患者及既往有应用常用麻醉药物过敏患者。患者被随机分为两组。A组（n=30）进行镇静镇痛下ERCP时全程不应用任何气道装置，而B组（n=30）进行镇静镇痛下ERCP时应用双腔喉罩气道装置。患者的一般临床参数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食12 h，禁饮4 h，给予口服利多卡因凝胶局部麻醉，术前给予消旋山莨菪碱10.0 mg肌注，给予地佐辛5.0 mg静注，丙泊酚1.5 mg/kg诱导后，4.0 mg/（kg·h）维持剂量输注。在镇静不足的情况下，给予异丙酚追加剂量（0.1 mg/kg递增）。患者在B组镇静成功后，应用双腔喉罩置入，患者可通过其达到自主呼吸目的。A组患者从镇静开始，通过鼻导管开始给氧，从3 L/min开始。在B组的患者，置入双腔喉罩后，连接到通气回路，给予2 L/min O2的开始。

表1 患者术前临床参数及病种比较Table 1 Comparison of the demographic parameters and operation types between the two groups

1.3 观察指标

手术中，记录每个患者的心率（heart rate，HR）、平均动脉压，并在每隔5 min记录一次外周血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。将内镜插入嘴和屏幕上显示进入食道图像之间的时间记录为“食管显示时间”。高血压被定义为平均动脉压从基线值超过20%。HR超过100次/min定义为心动过速，指脉氧低于92%定义为SpO2降低。记录高血压、心动过速、SpO2下降的频率。手术结束，停止镇静药物输注后患者有足够的自主呼吸时拔除双腔喉罩。干预结束后，当血流动力学值平稳时，将患者送至麻醉苏醒室，记录患者生命体征，当Aldrete评分≥9分[4]时患者被送回普通病房。内镜医师和患者按要求对手术满意度进行评分[5]，满意度评分用0～10分表示，其中0分为非常不满意，10分为非常满意。

1.4 统计学方法

统计分析均采用SPSS 21.0软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的采用t检验比较，计数资料用χ2检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中相关评价指标比较

A组与B组平均麻醉时间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者食管显示时间明显短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对于心动过速或术中出现高血压差异无统计学意义（P＞0.05）。B组患者在麻醉复苏室需要达到Aldrete评分≥9分的时间明显短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者及内镜医师的满意度评分，B组患者及内镜操作医师的满意度明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组相关评价指标比较 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

表2 两组相关评价指标比较 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

?

2.2 两组不良反应比较

在ERCP中SpO2在各时段降低的发生率A组明显高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组患者高血压，心动过速不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05），在ERCP操作中B组中SpO2下降不良反应的发生率低于A组，在操作中A组SpO2的值低于B组，差异具有统计学意义。见表3和4。

表3 两组不良反应比较 例Table 3 Comparison of adverse effects between the two goups n

表4 两组SpO2比较 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

表4 两组SpO2比较 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

?

3 讨论

ERCP是胰胆管疾病的一种重要的诊断和治疗方法。近年来ERCP操作已经在越来越多的疾病中替代了传统的外科手术操作。ERCP通常是在俯卧位进行的一种对患者有一定痛苦影响的操作，目前其操作在麻醉下进行已达成共识，各机构选择的麻醉方式各异，包括浅镇静、深镇静或全身麻醉。虽然一些内镜可以通过浅镇静达到检查和治疗目的，但ERCP则需要更深入的镇静[6]。ERCP通常适用于高龄患者，这些患者常出现各种合并症（高血压、心脏病和糖尿病等）[7]。为此，推荐在血流动力学数据稳定的情况下进行深度镇静或全身麻醉[8]。

据国外的一项研究，在镇静作用下ERCP的失败率是全身麻醉的两倍[9]。研究指出镇静状况下操作失败的最主要原因在于其常常早期终止操作过程。导致操作中止的原因与大剂量镇静药物的应用及不充分的血流动力学监护有关，同时镇静下的ERCP操作会导致较高的气道不通畅、低氧血症及误吸的发生[10]。

在过去的十年中，患者的舒适度和满意度被赋予了更大的重要性[11]；同时，内镜医师则要求操作过程中更为安全，麻醉医师参与分担责任，这导致了内镜治疗的麻醉过程由专业麻醉师进行的需求日渐增长，而该需求的增长成为了开发和设计用于这些程序的新药物和医疗器械的重要诱因[12]。内镜检查用双腔喉罩是一个新的医疗器械设计，提供了一个更舒适的手术状态，并保证了内镜在深度镇静的上消化道检查中的气道安全。它为内镜提供了一个通道，同时具有传统喉罩的声门上气道控制功能。它有两袖状气囊，一个是在食道内膨胀，另一个在咽喉处，确保防止误吸，同时起到稳定喉罩的目的。在深度镇静时即可插入，不需要使用神经肌肉阻滞剂，随后两气囊充气固定，内镜医师可以非常迅速地通过内镜通道将十二指肠镜置入食管，明显要快于无喉罩置入组。而且置入喉罩组坚硬的十二指肠镜对于口咽部损伤（黏膜病变，口咽破损，舌根血肿）更小，鉴于此不需要喉镜检查，患者不易引起相关的并发症（高血压、心动过速、舌黏膜病变和口腔损害等）[13]。

目前ERCP操作会给患者带来高比例的全身性疾病，所以必须采用一种提供呼吸道安全并全程密切监测的麻醉方式。除了全身基础疾病，操作是在俯卧位下进行也是需要增强麻醉关注和安全措施的原因之一[14]。在文献综述中，据报道，没有使用任何气道装置械器的手术，在只有镇静作用条件下，导致过早终止的比率升高[15]。在本研究中，A组发生无法纠正的SpO2降低的发生率明显高于B组，但A组中未出现需要终止手术操作的低SpO2的原因可能与气道开放策略、及时刺激干预及更高的氧流量有关。在B组的整个干预过程中，稳定的SpO2值可以保持在接近初始值的水平。考虑到接受ERCP的患者通常来自患有合并症的老年人，氧合值不足的风险性及恢复相关性更大。通过分析整个操作期间的SpO2值，结果表明，双腔喉罩的使用成功稳定了气道和术中的SpO2。

从医院经济的角度来看，这种早期麻醉后早期恢复和早期回到普通病房的麻醉是很重要的[16]。本研究中，患者在麻醉恢复室达到Aldrete评分≥9时的时间B组明显短于A组。恢复时间短使患者可以更早回到普通病房。在本研究中，笔者无法分析短恢复时间与成本效益之间的关系，这是本研究的一个局限。

除了在内镜检查中存在的血流动力学和SpO2等参数外，操作者和患者的满意度也被认为是一个重要的质量参数。在每个过程的结束，笔者要求内镜医师和患者来做满意度评分。B组患者及内镜医师的满意度评分明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），这些结果都表明双腔喉罩的应用可明显提高患者及内镜医生的满意度。

综上所述，现在可以在足够深度的麻醉镇静条件下有效地进行ERCP和其他类可能发生痛苦和复杂的侵入性操作，如胆管切开术或支架置入术和扩张等。但该过程中最重要的方面仍是麻醉气道安全；麻醉师对于一些年龄大、全身疾病较多、且俯卧位操作的患者中应用双腔喉罩可保证ERCP操作在最佳条件下进行，避免出现不必要的并发症。因此，双腔喉罩结构的特质，使其在ERCP镇静麻醉的应用更安全，更舒适，更有效。

[1]王继云, 邹伟, 李婷, 等.喉罩全麻胸腔镜下纵隔肿瘤切除的临床应用[J].中国内镜杂志, 2016, 22(3): 63-67.

[1]WANG J Y, ZOU W, LI T, et al.Clinical application of thoracoscope mediastinal tumor resection with laryngeal mask anesthesia[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3): 63-67.Chinese

[2]薛广星, 于建民.双腔气管导管接头连接喉罩在全身麻醉纤维支气管镜检查中的应用[J].中国内镜杂志, 2015, 21(3): 295-298.

[2]XUE G X, YU J M.Comparison of tracheal intubation with video intubationscope and visual laryngoscope in obese patients[J].China Journal of Endoscopy, 2015, 21(3): 295-298.Chinese

[3]PATIL P C, CHIKKAPILLAPPA M A, PUJARA V S, et al.ProSeal laryngeal mask airway placement: a comparison of blind versus direct laryngoscopic insertion techniques[J].Anesth Essays Res,2017, 11(2): 380-384.

[4]MYATRA S N, KHANDALE V, PÜHRINGER F, et al.A novel technique for insertion of ProSeal™ laryngeal mask airway:comparison of the stylet tool with the introducer tool in a prospective, randomised study[J].Indian J Anaesth, 2017, 61(6):475-481.

[5]OSBORN I P, COHEN J, SOPER R J, et al.Laryngeal mask airway-a novel method of airway protection during ERCP:comparison with endotracheal intubation[J].Gastrointest Endosc,2002, 56(1): 122-128.

[6]DAŞKAYA H, UYSAL H, ÇIFTÇI T, et al.Use of the gastrolaryngeal tube in endoscopic retrograde cholangiopancreatography cases under sedation/analgesia[J].Turk J Gastroenterol, 2016,27(3): 246-251.

[7]GOUDRA B, SINGH P M.ERCP: the unresolved question of endotracheal intubation[J].Dig Dis Sci, 2014, 59(3): 513-519.

[8]GOUDRA B G, SINGH P M, SINHA A C.Outpatient endoscopic retrograde cholangiopancreatography: Safety and efficacy of Anesthetic management with a natural airway in 653 consecutive procedures[J].Saudi J Anaesth, 2013, 7(1): 259-265.

[9]SUN G Q, GAO B F, LI G J, et al.Application of remifentanil for conscious sedation and analgesia in short-term ERCP and EST surgery[J].Medicine (Baltimore), 2017, 96(16): e6567.

[10]SCHUMANN R, NATOV N S, ROCUTS-MARTINEZ K A, et al.High-flow nasal oxygen availability for sedation decreases the use of general anesthesia during endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound[J].World J Gastroenterol, 2016, 22(47): 10398-10405.

[11]GAREWAL D, POWELL S, MILAN S J, et al.Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Cochrane Database Syst Rev, 2012, 13(6): CD007274.

[12]COTÉ G A.Patient-controlled propofol for sedation in endoscopic retrograde cholangiopancreatography: an alternative to anesthesiaadministered sedation[J].Gastroenterology, 2014, 146(7): 1818-1819.

[13]JAISWAL S K, SREEVASTAVA D K, DATTA R, et al.Unusual occurrence of massive subcutaneous emphysema during ERCP under general anaesthesia[J].Indian J Anaesth, 2013, 57(6): 615-617.

[14]THOSANI N, BANERJEE S.Deep sedation or general anesthesia for ERCP[J].Dig Dis Sci, 2013, 58(11): 3061-3063.

[15]SHARP C D, TAYLER E, GINSBERG G G.Anesthesia for routine and advanced upper gastrointestinal endoscopic procedures[J].Anesthesiol Clin, 2017, 35(4): 669-677.

[16]SMITH A, SILVESTRO L, RODRIGUEZ R E, et al.Evidencebased selection of sedation agents for patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J].Gastroenterol Nurs, 2016, 39(1): 32-41.