鼻内镜手术联合加味玉屏风散治疗真菌性鼻窦炎的临床观察

易美涛

（重庆市巫山县人民医院，重庆 404700）

真菌性鼻窦炎是发生在鼻腔、鼻窦的一种常见感染性疾病，在鼻窦炎手术患者中约占 10%［1］。目前，真菌性鼻窦炎仍首选手术治疗，但笔者在临床中发现联合中药治疗较单纯的手术可取得更佳的疗效。为此，笔者对46例诊断为真菌性鼻窦炎的患者采取前瞻性研究方法以验证其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照《真菌性鼻-鼻窦炎》［2］制定如下诊断标准。鼻内镜检查：可见窦口鼻道复合体的解剖变异，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外侧壁内移，鼻黏膜充血、水肿。CT检查：受累鼻窦内云雾状密度增高，鼻窦内局灶性点状或絮状高密度影。分泌物：外观呈干酪样极易破碎的团块或油灰样极黏稠的分泌物，分泌物微生物培养真菌阳性。组织病理学检查可见暗红、紫红、灰白色软组织块，镜下可见被覆假层纤毛柱状上皮黏膜组织有炎性渗出、坏死，伴多核细胞、淋巴细胞浸润，干酪物中见大量孢子、真菌菌丝。纳入标准：病理确诊为真菌性鼻窦炎；年龄18～70岁；愿意并且能够遵守研究规程和访视计划；均经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书。排除标准：严重心脑血管疾病者；孕期及哺乳期妇女；已知或怀疑对研究中所用药物过敏者；精神障碍、免疫缺陷患者；合并有鼻腔鼻窦肿瘤的患者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2016年1月来院诊断为真菌性鼻窦炎并行手术的患者共46例，根据入院次序及随机数字表法按1∶1分配法分为治疗组与对照组各23例。治疗组男性10例，女性13例；年龄18～65岁，平均 （45.2±7.5）岁；病程3～18年，平均（11.7±2.8）年。 对照组男性9例，女性14例；年龄20～68 岁，平均（48.5±5.8）岁；病程 2～18 年，平均（12.9±2.3）年。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者均在全麻下行鼻内镜手术。对于伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，伴中鼻甲肥大或息肉样变者先行切除部分中鼻甲，然后根据CT提示的病变范围开放病灶，去除息肉样变黏膜，吸尽窦内脓液，去除窦腔内灰绿色或泥沙样真菌团块。如用吸引器难以吸出，可轻轻刮除并反复冲洗以达到彻底清除。术中所有患者均采集鼻窦腔内分泌物行真菌检查，采用六胺银染色直接镜检或行Sabouraud’s培养基真菌培养，至少其中一项阳性即表示真菌感染［3］。术中切除的组织或刮除物均送病检。术后予静滴抗生素3～5 d预防感染，并予抗真菌药，予凡士林油纱条填塞术腔，48 h后取出，然后予0.9%氯化钠溶液250 mL加氟康唑行鼻腔灌洗，隔日1次，持续1月。治疗组在此基础上，加服加味玉屏风散，组方：黄芪30 g，炒白术15 g，防风 15 g，苍耳子 10 g，辛夷花 10 g（包煎），太子参 15 g，川芎10 g，桃仁10 g，当归15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎取汁200 mL，分早晚两次服用，连续服用7～14 d。

1.4 观察指标 术后6月内所有患者均严格随访。术后2月内每周随访1次，第3、4月每两周随访1次，术后第5、6月每月随访1次。以术后第6月随访检查时的主客观情况作为临床疗效评价依据，包括患者主诉症状及鼻内镜检查结果。症状评估：采用视觉模拟评分量表（VAS）［4］对患者手术前后症状（包括流涕，鼻塞，头痛及嗅觉减退）进行评分。所有症状分为0～10分，0分表示无症状，10分表示症状十分严重。评分量表共有9个项目，患者根据自我感受，标出与症状严重程度相符的位置。鼻内镜评估：在患者手术治疗前后采用Modified Lund-Kennedy（MLK）评分法对鼻内镜下观察表现进行评分［5］。

1.5 疗效标准 根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志委员会制定的《慢性鼻窦炎诊断和治疗指南》［6］制定疗效标准。治愈：患者术前症状消失，鼻内镜检查见术腔无黏、脓性分泌物，窦口开放良好，黏膜完全上皮化，无水肿、囊泡生长。好转：患者鼻塞、头痛及流涕等症状明显改善；鼻内镜检查见窦口开放良好，术腔大部分上皮化，但术腔有少量黏、脓性分泌物，或少量水肿、囊泡生长。无效：患者自觉症状无明显改善，临床检查仍有较多分泌物及大量水肿。生活质量调查：在术前及术后第6 月填写鼻腔鼻窦结局量表（SNOT-22）［7］，评估患者的主观生活质量。SNOT-22共设置22个条目，每条设6个不同等级。0分：无影响；1分：影响轻微；2分：轻度影响；3分：中度影响；4分：重度影响；5分：极重度影响。各个题项合计得分，总分越高，说明生活质量改善越差。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分量表比较 见表1。治疗后两组流涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退的症状VAS评分均低于治疗前（P＜0.05），治疗组流涕、鼻塞、头痛的症状VAS评分低于对照组（P＜0.05），而嗅觉减退的症状VAS评分比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分量表比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分量表比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.2 两组治疗前后鼻内镜评分及生活质量比较 见表2。治疗后两组MLK评分与生活质量评分均低于治疗前（P＜0.05），且治疗组较对照组更低（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后鼻内镜评分及生活质量比较（分，±s）

表2 两组治疗前后鼻内镜评分及生活质量比较（分，±s）

组 别 时 间 M L K评分 生活质量评分治疗组 治疗前 3.3 6±1.0 3 1 4.9 6±4.7 3（n＝2 3） 治疗后 1.6 8±0.1 5*△ 6.5 8±3.4 5*△对照组 治疗前 3.5 3±1.0 5 1 3.5 3±5.7 8（n＝2 3） 治疗后 1.8 3±0.1 3* 8.9 1±4.1 3*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

真菌性鼻窦炎于1797年首次以一种独立的疾病被报道［8］，至今经过了两个多世纪的临床与研究，目前在临床上将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性，以窦黏膜或骨质中是否出现真菌侵袭为临床主要的区分标准，其中非侵袭性真菌性鼻窦炎常见，多见于单侧。真菌在鼻窦腔内属于条件致病菌，各种因素（诸如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及息肉样变、筛泡或钩突肥大等）导致鼻腔，鼻窦阻塞，引起低氧，湿润的环境时，有利于真菌的繁殖生长；广谱抗生素、抗肿瘤药物或免疫抑制剂的广泛应用、器官移植、基础性疾病如糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染以及激素分泌异常等［9-10］，降低了人体的免疫功能，使患病率在此类人群中明显增高。

通过手术解除鼻腔局部解剖的异常并彻底清除病灶是治疗真菌性鼻窦炎最有效的方法。这是因为长期反复的炎症刺激可导致鼻窦窦口阻塞，坏死组织不能彻底引流，导致真菌在其内快速繁殖，其生长能力可达到在正常组织中的10倍［11］，以至于单纯应用抗真菌药不能取得理想治疗效果。鼻内镜手术目的在于彻底清除鼻窦内的真菌团块，并保持鼻腔、鼻窦的引流与通气，改善其缺氧状态，从而完全改变真菌的生存环境［12-13］。然而单纯手术，无论手术切除如何彻底，复发率都相当高，若联合药物治疗，应用氟康唑冲洗鼻窦，可使窦腔内环境不利于真菌的生长，从而减缓复发。

中医学在耳鼻喉科疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，其文献著作亦是浩如烟海，前人采用中医传统的辨证论治，采取个体化对证用药，对耳鼻喉科疾病具有损伤小，疗效好的优势［14-15］。中医认为鼻为人体的清空之窍，慢性鼻炎若不及时治疗，则易出现久病必虚必瘀之候，“七窍以脾为本”［16］，故鼻之疾患需赖之清阳之气的濡养，所以在临床上常采取补益化瘀法治疗慢性鼻窦疾病。笔者根据科内前辈的临床经验方，予以加味玉屏风散治疗。其中黄芪、炒白术、太子参益气固表；防风祛风；苍耳子、辛夷花宣通鼻窍；川芎、桃仁、当归活血散瘀。全方共奏益气固表，祛风通窍，活血散瘀之功效。方中未添加清热解毒类药，其原因在于通过加味玉屏风散益气固表，改善体质，起到“正气存内，邪不可干”的效果。

本次临床研究发现，治疗组在鼻内镜手术基础上联合中西医药物治疗，可较对照组明显改善术后症状，其流涕、鼻塞、头痛症状评分明显小于对照组（t值分别为 5.267，-2.091，2.523；均 P＜0.05）；术后治疗组 MLK评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t＝4.207，P＜0.05）；可明显改善患者术后的生活质量，治疗组术后SNOT-22 评分明显低于对照组（t＝2.411，P＜0.05）；治疗组的最终疗效明显高于对照组 （χ2=-2.069，P＝0.039）。由此表明中医药在其中发挥了较好的作用。

由上述可知，中医辅助治疗在真菌性鼻窦炎慢性疾病治疗中具有一定优势，联合鼻内镜手术可改善患者的临床症状，改善术后生活质量，提高整体疗效。然而需要提出的是，中医药治疗机理仍是不明确的，有待于我们进一步探索挖掘。

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