晕厥的评估与诊断

华伟，牛红霞

晕厥是指一过性全脑血流低灌注导致的突发、短暂、完全性意识丧失，特点是发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。晕厥是常见临床症状，在美国每年有大约75万人因晕厥而就诊[1]。Framingham研究显示，晕厥发生率为每年每千人6.2人次，70岁以后发病率急剧增加[2]。预估晕厥终生累积发病率为30%～40%[3]。晕厥的病因多种，包括神经介导的反射性晕厥（包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦过敏综合征）、体位性低血压及直立不耐受综合征、心原性晕厥（心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥）等。血管迷走性晕厥是最常见的病因，其次是心原性晕厥，分别占晕厥比例的21%和9%[2]。所谓心原性晕厥，是指心指数降低、血流受阻、血管扩张或急性血管夹层导致的心动过缓、心动过速或低血压引起的晕厥[4]。心原性晕厥危险性最高，临床预后最差。研究表明心原性晕厥患者死亡率是无晕厥患者死亡率的2倍[2]。

我国于2014年由中国心律学会、中国老年学会心血管病专业委会员出台了晕厥的诊断与治疗中国专家共识[4]。就晕厥的诊断而言，首先应对患者进行详细的病史询问及体格检查，明确是否系真正的晕厥，要注意与癫痫抽搐、心理性假性晕厥相鉴别。后者表现貌似晕厥，但并非真正的意识丧失，不伴有脑灌注降低或功能异常，其本质是躯体对内在心理压力的应答出现转换障碍。其次评估晕厥的病因，并判断晕厥的危险程度。评估内容包括详细病史采集、体格检查（卧立位血压）、心电图、颈动脉窦按摩、超声心动图、24小时动态心电图或实时心电监测、直立倾斜试验、神经科检查等。初步评估后明确诊断者，开展针对性治疗。若不能明确病因，要根据晕厥发作的频率、主要心血管事件以及心脏性猝死的风险进行危险分层。与以往的晕厥指南与共识相比，2017年由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律协会（HRS）联合颁布了晕厥诊断与处理指南[5]，还分别归纳总结短期危险因素（≤30天）及长期危险因素（30天至12个月），并新纳入了男性、年龄、肿瘤、脑血管病、糖尿病、高CHADS2评分和肾功能因素进入危险分层。这对于指导治疗和改善临床预后十分重要。对于危及生命者尽快早期评估和治疗，低危者根据需要进行后续检查。

目前认为，大撒网式的检查不但浪费医疗资源、增加花费，且往往无效。因此，需针对患者的临床表现和危险分层，开展特定的诊断性检查。新指南就晕厥的诊断流程进行了梳理（图1）。提出：若初始评估提示反射性晕厥，建议直立倾斜试验（Ⅱa类推荐）；若初始评估提示神经源性晕厥，应行自主神经评估（Ⅱa类推荐）；若初始评估提示心血管异常，可根据晕厥发作的频率和特征选用心脏监测（Ⅰ类推荐），包括植入式心电监测（Ⅱa类推荐）和动态体外心电监测（Ⅱa类推荐）。根据患者情况，选择性进行电生理检查（Ⅱa类推荐）、负荷试验（Ⅱa类推荐）、经胸超声心动图（Ⅱa类推荐）等检查。需要注意的是，电生理检查虽可有益于验证晕厥的病因系缓慢性或快速性心律失常者，但价值有限，其敏感度和特异度不高，尤其是对于没有明确基础心脏病、或考虑心律失常导致晕厥可能性小的患者[6-8]。再者，一般晕厥患者无需进行负荷试验，但对于劳力性晕厥或晕厥先兆、晕厥发生在运动过程中或与运动明确相关时，建议进行负荷试验。注意，运动负荷过程中及恢复期要严密监测心电图和血压。

研究表明，不同检查方式对晕厥病因诊断率分别为：心电图2%～11%，24小时动态心电图2%，体外事件记录仪20%，倾斜试验11%～87%，电生理检查11%[9-12]。然而，即使联合运用上述检查，仍有1/3的患者无法明确诊断[2，3]，称为不明原因晕厥。此类人群的电生理及心电监测研究发现，45%～80%的不明原因晕厥是心原性晕厥[13]。而心原性晕厥最常见的病因是心律失常，包括病态窦房结综合征、房室阻滞、快速性室性心律失常等。因此，正确识别和检出心律失常患者十分有意义。目前，对于怀疑心律失常原因导致的晕厥，推荐进行心电监测，包括应用佩戴式或植入式心电记录仪（ICM）。

图1　2017年由美国心脏病学会、美国心脏协会与美国心律协会联合颁布晕厥诊断与处理指南中关于晕厥的诊断流程

ICM是一种可植入式心脏电子器械，仅植入皮下即可，无需植入电极及导线。目前主要ICM产品包括美敦力公司的Reveal LINQ、圣犹达公司的Confirm、百多力公司的BioMonitor 2等。ICM克服了以往体外心电监测仪监测时间相对较短、间断监测，对于偶发、短时心律失常的诊断能力有限的局限性，可连续、长程的记录心电信号及事件。以目前国内市场上可用的美敦力公司的Reveal LINQ ICM为例，体积仅为7 mm×45 mm×4 mm，可提供长达3年的持续不间断监测，信号稳定，准确性高。该装置可储存由患者激发的事件30 min，自动识别的心律失常事件29 min，最长可记录2 min心房颤动，使心律失常关键信息得以保存。ICM的临床试验证实，ICM可作为诊断晕厥的有效手段。如RAST研究提示，应用ICM可较传统检查组有更高的晕厥病因检出率（52% vs 20%， P=0.012）[14]；伊斯特本晕厥评估研究（EaSyAS）中，给予经过相关检查未见明显异常的频繁发作晕厥患者植入ICM，随访约（4.4±4.2）个月时，约56%的患者通过ICM明确心律失常诊断[15]。PICTURE研究对反复晕厥或晕厥先兆的患者植入ICM，12个月内78%的再次晕厥患者得以明确诊断，其中，75%明确为心原性晕厥[13]。明确心原性晕厥的患者中又有52%植入了起搏器，6%接受了植入型心律转复除颤器治疗。提示ICM不但可以提高晕厥的诊断率，而且可以指导治疗，改善患者生活质量，并具有较好的性价比，降低总医疗花费[16，17]。

临床实践中，晕厥的诊断和治疗仍然是较为薄弱的环节，存在着诊断流程不完善、诊断技术应用有限、最终诊断的准确性远远不足等诸多问题。发挥综合医院优势，建立有效的转诊机制、多部门协作，将有望提升晕厥的有效诊治率。此外，参考美国梅奥医学中心建立专门的“晕厥中心”的经验[18]，“晕厥团队和中心”将有助于优化晕厥诊断流程、提高病因诊断效率，并指导制定晕厥的治疗方案，减少晕厥复发率，改善患者长期预后，减少公共医疗费用。需要强调的是，鉴于心原性晕厥的病因以心律失常最为常见，且预后差，因此，快速准确的识别具有深远意义。在现有检查手段基础上，在国际上尤其发达国家广为应用，国内已开展应用的长程心电监测ICM将有助于大大提高晕厥的明确诊断效率、增加心律失常的检出率，明显改善晕厥患者的诊断和治疗，预防心脏性猝死。

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