年龄≥80岁和年龄＜80岁的急性ST段抬高型心肌梗死患者主动脉内球囊反搏支持下直接经皮冠状动脉介入治疗预后的对比研究

张沛，戴军，张朝阳，吴元，徐波，尤士杰，吴永健，刘海波，秦学文，颜红兵，姚民，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖

除外心原性休克，急性心肌梗死（AMI）患者行直接经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PPCI）需要主动脉内球囊反搏（IABP）辅助支持仍提示其病情的高危[1-3]。这些患者或血流动力学不稳，或心功能低下，或冠脉病变严重复杂，总体上仍反映其梗死或缺血面积的广泛。年龄≥80岁（老老年）AMI患者住院死亡率高[4,5]，而对其行PPCI并需IABP支持则更加提示其病情的高危性，但有关这些患者预后的研究结果则鲜有报道。本研究通过与年龄＜80岁（中老年 ）也需IABP辅助行PPCI治疗的AMI患者的临床结果对比，分析老老年患者的预后。

1　资料与方法

研究对象：回顾分析我院2004-01至2015-12共299例因ST段抬高型心肌梗死（STEMI），症状发作至就诊时间24小时内，在IABP支持下行PPCI患者的住院、冠脉造影和随访资料。其中11例术前确诊合并心原性休克或机械并发症（其中2例为老老年患者），未纳入本研究。

288例患者按年龄分为≥80岁（老老年组，51例）和＜80岁（中老年组，237例）。IABP可术前预防性置入，或术中或术后即刻因血流动力学不稳而挽救性置入。排除标准：术前合并心原性休克、室间隔穿孔等机械并发症和非ST段抬高型急性冠脉综合症患者；或有严重肝肾疾病及恶性肿瘤等，预期寿命小于半年者。

所有患者经股动脉或桡动脉按常规操作完成PPCI。IABP置入时机，是否置入支架及裸金属或药物洗脱支架均由术者决定。所有患者口服双联抗血小板药物，阿司匹林术前100～300 mg顿服，术后100 mg/d，并长期服用；氯吡格雷术前负荷量≥300 mg，术后75 mg/d，置入药物洗脱支架者连续服用至少12个月，置入裸金属支架或单纯球囊扩张者则至少6个月。

对出院患者行电话或门诊随访，详细记录其死亡、心肌梗死、心力衰竭（心衰）和卒中等事件的发生情况。

研究终点：本研究主要终点事件包括PPCI术后1个月的主要不良心脑血管事件（MACCE；包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心衰、再次心肌梗死和卒中等组成的复合事件）和术后1个月、1年和2年的死亡。

相关定义：参照BCIS-1研究[6]的方法计算心肌缺血危险积分，最高为12分；心原性休克、再次心肌梗死、新的或加重的心衰、卒中和PPCI成功的定义参照CRISP-AMI研究[2]；或我们既往的报道[7]。

统计方法：使用SPSS 20.0软件包完成相关统计分析。组间计量资料以Student’s t检验，计数资料以χ2或Fisher’s exact检验进行对比分析。使用Kaplan-Meier法行无主要终点事件的生存分析，以Log-rank检验对比各对生存曲线的差异。使用Cox比例风险模型并Stepwise法分析致各主要终点事件发生的独立预测因子，结果以风险比（HR）及其95%可信区间（CI）表示。P＜0.05差异有统计学意义。

2　结果

两组患者间基本临床资料对比（表1）：老老年组年龄、高血压病、既往脑血管病、肾功能损害较中老年组高，既往PCI史、吸烟史较中老年组低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。老老年组PPCI术前心功能Killip分级II～III级较中老年组高，但差异无统计学意义（P=0.051）。两组间包括发病-导管室时间，就诊时心率、血压及左心室射血分数等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1　两组患者间基本临床资料的对比[例(%)]

两组间冠脉造影和介入治疗相关指标的分析（表2）:老老年组冠脉三支病变患者显著增多，单支病变患者显著减少（P=0.008），并每例患者的病变血管平均数也显著增多（P=0.005）。中老年组有更多患者“罪犯血管”为前降支（P=0.004）。老老年组术前心肌缺血危险积分显著高于中老年组（P=0.013），并积分≥8者也显著增多（P=0.015），但积分≥10者两组间差异无统计学意义。老老年组PPCI术后心肌缺血危险积分仍显著高于中老年组（P=0.013）。两组间其它指标包括支架置入、再通心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流＜3级和IABP置入时长等差异无统计学意义（P均＞0.05）。

老老年组与中老年组PPCI术后1个月比较（表3）：老老年组MACCE发生率显著增加（Logrank P=0.029），其中卒中事件的发生率显著增加（Log-rank P＜0.001）；PPCI术后 1年和 2年比较：1年两组死亡率差异无统计学意义，2年时老老年组死亡率显著增高（Log-rank P=0.037）。

表2　两组间冠状动脉造影及介入治疗相关指标对比

表3　两组间PPCI术后短期和长期临床结果对比[例（%）]

Cox回归分析致各主要终点事件的独立预测因子，纳入分析的包括表1和2两组间有显著差异的临床和介入治疗相关变量（包括年龄≥80岁），或虽无显著差异，但对终点事件可能有影响意义的其它变量，包括糖尿病、陈旧心肌梗死、收缩压＜100 mmHg、左心室射血分数（LVEF）≤40%、非“罪犯”血管闭塞、IIb/IIIa受体拮抗剂、抽吸导管、置入支架、预防性IABP和术后TIMI血流＜3级等。术后TIMI血流＜3级在各时间点均是死亡最强独立预测因子（P均＜0.001）。心功能Killip分级≥2级对患者1个月内死亡有预测效应，随时间延长而增强，是术后1年和2年死亡的强预测因子（P均＜0.001）。LVEF≤40%则对各时间点的死亡均有较强的预测效应（1个月: P＜0.001;1年：P=0.018; 2年：P=0.001）。既往脑血管病对短期预后未显示预测效力，但是术后1年（P=0.002）和2年（P=0.001）死亡的独立预测因子。术后TIMI血流＜3级和心功能Killip分级≥2级均是术后1个月MACCE的强独立预测因子（P均＜0.001）。年龄≥80岁对各终点事件均无显著的预测效力。表4

表4　各主要终点事件独立预测因子分析

3　讨论

有关IABP在除心原性休克外其它高危AMI患者PPCI中的应用，既往报道并不多，至于其在年龄≥80岁患者中的应用则鲜有报道。我们研究显示老老年组PPCI术后1个月MACCE发生率显著增高，但其中仅卒中事件的发生率显著增高。Murphy等[8]报道STEMI患者PPCI术后住院卒中发生率约0.5%～2%；Guptill等[9]报道 2005～2011年间 224例年龄≥80岁高龄和994例低龄患者PPCI术后住院卒中发生率分别为2.2%和1.0%，前者有增加趋势，但两组分别仅0.9%和2.6%的患者使用了IABP。相较这些结果，本研究老老年组9.8%的结果值得关注，但Pershad等[10]对PROTECT II试验的进一步研究发现，29例年龄≥80岁的冠脉严重病变且心功能低下，LVEF≤30%～35%缺血性心肌病患者IABP支持下PCI术，术后90天卒中发生率为6.9%。介入治疗并发卒中事件原因复杂，既往脑血管病、高龄、急性冠脉综合征、置入IABP、LVEF≤30%及抽吸导管使用不当等对此均有预测效力[11]，鉴于本研究高龄患者更多的心脑血管病危险因素和严重的疾病状态，其发生率的增加更应是这些多因素作用的结果，同时也提示了其介入治疗的复杂性，值得进一步研究。

虽然本研究老老年组疾病状态更高危，但需延长随访至2年时其死亡率才比中老年组显著增高。这与既往研究报道的年龄≥80岁STEMI患者即使PPCI，其术后1个月和1年的死亡率即已远高于低龄患者，高龄是PPCI术后住院（短期）和长期死亡的强或最强独立预测因子的结果均不相符[4-6]。Benchmark注册研究报道5 495例AMI患者置入IABP的住院死亡结果（83%的患者进行了冠脉血运重建），其中1 495例在其辅助下行高危冠脉造影或PCI术，死亡率为9.6%，低于本研究所有患者术后1个月死亡率16.3%的结果，也低于中老年组15.2%和老老年组17.6%的死亡率[3]。本研究中老年组死亡率偏高，可能导致其与老老年组术后1个月和1年死亡率无显著差异。但另一方面，本研究所有患者均行PPCI，约17.0%术后1个月内发生心原性休克。我们的结果比该注册研究中最高危的心原性休克患者（n=1 498）38.7%的住院死亡率明显降低，与其包括心原性休克在内的所有行PCI术的患者19.3%的住院死亡率则较接近。说明本结果具有真实世界客观实际反映的效力。

本研究还对有IABP支持的PPCI，影响患者预后的危险因素进行了分析，结果显示术后TIMI血流＜3级对于患者短期和长期生存均是最强独立预测因子，也是MACCE的强预测因子。恢复梗死相关血管前向血流是再灌注治疗最基本的核心，有关无再流对AMI预后影响不良的结果已被多个研究所证明[12，13]。本研究则进一步提示了有效再灌注对STEMI中的高危缺血人群更深重的意义，其强大的预测效力可延至患者更长期的预后。Ndrepepa等[13]的研究显示无再流对STEMI患者PPCI术后5年预后的独立预测效力强于梗死面积，本结果与之相吻合。我们的结果显示心功能Killip分级≥2级、LVEF≤40%及术前收缩压≤100 mmHg等因素对患者的预后也有显著甚至较强的预测效力，这反映了患者的高危疾病状态，也与既往的研究结果相一致[14]。我们的结果还显示既往脑血管病史对PPCI术后1年和2年死亡的预测效应，这在既往的研究中也不多见。Li等[15]报道亚洲人群有既往脑血管病的急性心肌梗死患者比无该病史的患者更高龄，更多合并高血压、糖尿病，就诊时心功能Killip分级高，随访8个月的心脏死亡和总死亡率也显著增高。这支持本研究的结果，而本研究的这一结果可能是这些高危因素对预后影响的集中体现。本结果的重要提示还在于，对STEMI患者中的部分相对更高危人群，如本研究的需IABP辅助者，高龄可能已非影响其预后的决定因素。上述PROTECT II试验中[10]，相较机械循环辅助装置（Impella），≥80岁的高龄并非严重冠脉病变缺血心肌病患者PCI术后MACCE的独立预测因子。我们的结果与之相符。

本研究为一单中心结果的分析，客观上入选病例的数量有一定限制。但我们的结果支持介入治疗降低各年龄段冠心病患者死亡率，且年龄≥80岁高龄患者净获益最大的研究结论[5,16]，并提示对高龄STEMI中的高危患者，积极有效血运重建的现实意义，值得在更大规模的其它研究中加以证实。

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