不适合冠状动脉旁路移植术的SYNTAX评分≥33分的冠心病患者在血流储备分数指导下行介入治疗的临床观察

吴志勇，漆红梅，陈烨，祝志云，张学洪，谢国波，常智堂，龚南平，余茂生，盛国太，李华泰

SYNTAX评分为左主干病变和（或）多支病变的冠心病患者血运重建提供指导。但由于其研究本身的缺陷和不足，冠状动脉（冠脉）病变的功能学和腔内影像评估等技术未在该研究中得到应用。目前随着这些评估技术广泛运用，已经证实这些技术能进一步优化经皮冠脉介入治疗（PCI）术。本文回顾观察本中心对于不适合冠脉旁路移植术（CABG）但SYNTAX评分≥33分的冠心病患者在血流储备分数（FFR）指导下行PCI的近、远期临床疗效。

1　资料与方法

对象：分析我院2012-01至2015-06期间所有SYNTAX评分≥33分且EuroSCORE评分＞6分的冠心病患者，比较行单纯药物治疗和在FFR指导下PCI术的临床疗效。入选标准：（1）SYNTAX评分≥33分且EuroSCORE评分＞6分，通过优化药物治疗后仍存在心肌缺血相关的临床症状；（2）无PCI相关的禁忌证或抗血小板药物治疗的禁忌证，患者能耐受至少12个月的双重抗血小板治疗；（3）经本中心的心脏团队（包括心内科、胸外科和麻醉科医生）联合会诊认为行CABG风险大或家属拒绝而未行CABG。下列情况之一者予以排除：（1）ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死，需行急诊PCI术者；（2）严重肝肾功能损害[血清谷丙转氨酶＞正常上限的3倍和（或）血清肌酐水平≥265 μmol/L]；（3）严重血液系统、神经系统疾病及恶性肿瘤患者；（4）血流动力学严重不稳定者如心原性休克、严重心力衰竭[纽约心脏协会（NYHA）心功能IV级，或左心室射血分数≤30%]，无法耐受手术和同时参加其他研究者。

所有患者入院后24小时内完成血常规、心肌酶谱、肾功能、B型利钠肽（BNP）、心电图、彩色超声心动图等检查，部分患者行活动平板运动试验或心肌核素灌注显像、冠脉电子计算机断层摄影术（CT）血管造影（CTA）等检查。有创检查（治疗）前均签署相关知情同意书。

研究方法及分组：完全闭塞病变包括慢性完全闭塞（CTO）病变在内成功开通后置入支架。对于非闭塞性病变则在FFR指导下行PCI术，如FFR值＜0.75则界定为靶血管，如单支血管存多处狭窄病变则行自动回撤操作，如压力下降＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则界定为靶病变。支架置入后再次测量FFR值，以FFR值≥0.9作为置入支架成功的标准。术中根据需要使用旋磨术和（或）血管内超声（IVUS）检查。根据临床情况可分次介入，如分次介入则按照最后一次介入的时间进行相关项目的检查。所有患者根据冠心病及心力衰竭等相关指南使用药物治疗。本研究共入选117例患者（男性82例，女性35例），年龄55～82（67.8±19.3）岁。其中合并高血压病87例（74.4%），糖尿病56例（47.9%），慢性肾脏疾病61例（52.1%），慢性阻塞性肺疾病35例（29.9%）。117例患者97例（82.9%）进行PCI术并置入支架（PCI组），置入药物洗脱支架共计206枚，单支血管置入支架的长度为15～98（53.4±19.3）mm，支架直径为2.25～3.5（3.1±3.5）mm。根据术后FFR测量的结果，其中完全血运重建81例（69.2%），部分血运重建16例（13.7%）。PCI术未成功或要求药物治疗的患者20例（药物治疗组）。

观察指标：随访时间12～47个月，平均随访（31.9±10.7）个月。每月由专门人员进行电话随访，主要内容包括症状、病情变化等。并要求所有患者于6个月、12个月来院进行门诊随访，随访检查的内容包括心电图、生化以及超声心动图。

手术并发症评估：包括主要冠脉分支（直径大于2.0 mm）闭塞、严重夹层形成、支架内血栓形成、恶性心律失常、血管径路并发症（严重出血、假性动脉瘤）。支架内血栓形成按照美国学术研究联合会（ARC）的定义分为明确、很可能和可能三类[1]。次要终点评估：根据加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛和NYHA收缩性心力衰竭的分级标准对心绞痛和心功能进行评估。主要终点评估：包括总死亡（围术期死亡、随访期死亡）、再次血运重建、卒中和非致死性心肌梗死等主要不良心脑血管事件（MACCE）发生情况。

同时以“冠脉支架+搭桥”、“CABG+PCI”为主题词检索2012-01-01至2015-12-31内的维普中文科技期刊全文数据库、万方医学数据库、中国知网和中国生物医学文献数据库，排除相同的研究文献。分别记录各研究CABG患者和PCI患者的MACCE例数，并将本中心的研究结果与其进行比较。

统计学方法：采用SPSS 13.0软件包。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，多组比较采用单因素方差分析和最小显著性差异法（LSD）检验进行两两比较，计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者的临床及冠脉特点（表1）：两组均表现为三支病变且分布部位基本一致，均以左前降支常见。而在PCI组中部分血运重建患者左回旋支、右冠脉及慢性闭塞病变所占比例较完全血运重建患者多，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI组和药物治疗组的SYNTAX评分和EuroSCORE评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1　两组患者临床特点和冠状动脉特征情况（±s）

表1　两组患者临床特点和冠状动脉特征情况（±s）

注：LVEDD：左心室舒张末内径；LVESD：左心室收缩末内径；LVEF：左心室射血分数；BNP： B型利钠肽；eGFR：估计肾小球滤过率。与同组完全血运重建比较*P＜0.05

例数 (男/女)　81 (65/16)　16 (10/6)　20 (13/7)SYNTAX评分 (分)　41.2±6.3　49.2±7.3　46.5±5.9

PCI组并发症：10例（10/97）发生不同程度的穿刺处血肿和压迫性水泡，对症处理后一周内基本恢复。围术期未发生急性或亚急性血栓形成，未发生严重的恶性心律失常事件，无重要边支血管的闭塞。1例因钙化病变在行旋磨时发生冠脉穿孔导致心包填塞，经球囊堵塞和心包穿刺置管引流后自行闭塞。PCI组冠脉介入术前、术后24 h、72 h和术后1周血常规、血小板数量、心肌酶谱和肾功能变化差异无统计学意义（均P＞0.05）。

主要终点事件评估：出院随访期间PCI组共发生MACCE 18例，发生率18.6%（18/97），其中2例死亡，占2.5%（其中完全血运重建1例、部分血运重建1例，死亡原因推断为可能支架内血栓），再次血运重建9例。药物治疗组发生MACCE 12例，发生率60.0%（12/20），其中死亡3例，占15%（死亡原因为急性心肌梗死2例，恶性心律失常1例）。两组MACCE比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

检索到的同时期22项国内研究PCI患者和CABG患者的MACCE发生率（表2）。

表2　本研究中心的PCI组主要终点事件与同时期国内研究的对照

其中文献合计PCI的MACCE发生率为17.9%（850/4 757），CABG治疗的MACCE发生率为14.1%（545/3 855）。而本中心PCI组的MACCE发生率为18.6%（18/97），虽高于22项研究报道的CABG治疗平均的MACCE发生率（P＜0.05），但与文献报道的PCI治疗的MACCE发生率差异无统计学意义（P＞0.05），药物治疗组的MACCE发生率均较22项研究报道的CABG、PCI术的平均MACCE发生率明显增加（P＜0.05）。

次要终点事件评估（表3）：PCI组术后6个月、12个月的心绞痛症状（CCS分级），心功能症状（NYHA分级）较术前明显改善，对劳力的耐受程度明显增强（P＜0.05），而药物治疗组治疗前后变化不明显。在心脏重构方面，PCI组术后左心室舒张末内径（LVEDD）、右心室舒张末内径（LVESD）、左心室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）及BNP较药物治疗组患者明显改善（P＜0.05），而且术后12个月改善程度在完全血运重建比部分血运重建中更为明显（P＜0.05），而药物治疗组治疗前后变化不明显。

表3　两组患者治疗前后CCS分级、NYHA分级及心脏超声指标变化（±s）

表3　两组患者治疗前后CCS分级、NYHA分级及心脏超声指标变化（±s）

注：LVEDD：左心室舒张末内径；LVESD：左心室收缩末内径；LVEF：左心室射血分数；CO：心输出量；SV：每搏输出量；BNP：B型利钠肽；CCS：加拿大心血管病学会；NYHA：纽约心脏协会。与本组术前比较*P＜0.05；与同组同时间点部分血运重建比较△P＜0.05；与药物治疗组同时间点比较▲P＜0.05。#由于在随访期间有患者死亡，相关参数无法采集

项 目PCI组药物治疗组 (n=17#)完全血运重建 (n=80#)　　部分血运重建 (n=15#)术前　　术后6个月　　术后12个月　　术前　　术后6个月　　术后12个月　　治疗前　　治疗后6个月　治疗后12个月CCS分级[例 (%)]1级　13 (16.3)　16 (20.0)　30 (37.5)*　6 (40)　8 (53.3)　7 (46.7)　1 (5.9)　1 (5.9)　1 (5.9)2级　21 (26.3)　27 (33.8)*　18 (22.5)　4 (26.7)　6 (40.0)*　7 (46.7)*　3 (17.6)　1 (5.9)　0 3级　28 (35.0)　25 (31.3)　12 (15.0)*　5 (33.3)　1 (6.6)*　1 (6.6)*　7 (41.2)　8 (47.1)　9 (52.9)4级　18 (22.5)　12 (15.0)*　10 (12.5)*　1 (6.6)　1 (6.6)　1 (6.6)　9 (52.9)　10 (58.8)　10 (58.8)NYHA分级[例 (%)]I级　9 (11.3)　17 (21.3)*　27 (33.8)*　1 (6.7)　3 (20.0)*　4 (26.7)*　5 (29.4)　3 (17.6)　3 (17.6)Ⅱ级　31 (38.8)　44 (55.0)*　44 (55.0)*　4 (26.7)　7 (46.7)*　8 (53.3)*　3 (17.6)　4 (23.5)　4 (23.5)Ⅲ级　30 (37.5)　11 (13.8)*　6 (7.5)*　6 (40.0)　3 (20.0)*　3 (20.0)*　6 (35.3)　7 (41.2)　5 (29.4)Ⅳ级　10 (12.5)　8 (10.0)　3 (3.8)*　5 (33.3)　3 (20.0)　3 (20.0)　3 (17.6)　3 (17.6)　5 (29.4)LVEDD (mm)　55.7±10.2　48.6±9.1*▲　46.7±9.3*△▲　55.8±10.4　52.7±10.5*▲　50.7±9.8*▲　55.3±11.3　52.3±10.2　52.7±11.7 LVESD (mm)　47.6±9.5　38.1±4.5*▲　36.6±7.5*△▲　48.8±9.7　42.6±8.5*▲　40.6±7.5*▲　42.6±9.5　42.3±9.1　43.1±8.6 LVEF (%)　48.7±9.2　50.1±9.6*▲　51.1±9.7*△▲　47.7±8.6　48.7±4.2*▲　46.7±6.8*▲　47.7±9.2　48.1±8.7　46.1±6.5 CO (ml)　7.6±2.5　8.9±3.7*▲　9.1±3.5*△▲　7.2±2.1　7.6±2.5*▲　7.4±2.7*▲　7.6±2.5　7.4±2.3　7.1±2.5 SV (ml)　57.6±13.1　67.6±16.1*▲　70.2±15.4*△▲　55.6±11.1　61.6±13.5*▲　62.5±12.7*▲　57.3±11.7　56.7±12.6　57.3±13.1 BNP (pg/ml)　1246.8±213.1 1036.5±244.1*▲ 966.8±211.4*△▲ 1316.8±233.3 1126.8±213.4*▲ 1046.8±213.1*▲ 1306.8±253.1 1416.8±243.1 1536.2±313.1

3　讨论

一般认为，影响PCI结局的主要因素是解剖复杂程度、LVEF及肾功能，而CABG结局更易受患者整体功能状态的影响，包括年龄、临床合并症等。在指导冠心病的治疗策略方面，SYNTAX评分、EuroSCORE评分等各种评价方法具有重要的作用。其中SYNTAX评分可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率[24]，EuroSCORE评分预测CABG术后近、远期死亡率，还可以预测其他术后不良事件[25]。一般而言，若SYNTAX评分＞33分，而EuroSCORE属于低危，应选择CABG。但若EuroSCORE＞6分时其预测死亡率＞10%，CABG死亡率高。因此对这类SYNTAX评分大于33分同时EuroSCORE＞6分的患者，在决定处理策略时单纯药物治疗、PCI和CABG三者之间何为最优化的治疗手段则无明确的循证医学证据。

FAME试验中增加FFR对病变的功能性评估，证实管径狭窄率＞50%的冠脉病变中，有2/3不会引起缺血。对于左主干病变而言，约有1/5的管径狭窄率＜50%的病变会引起缺血，这称为“影像-功能学评估不匹配现象”。正是由于这一现象的存在，对于狭窄程度在50%～90%的患者所以不能轻易根据冠脉造影结果来决定是否进行PCI，否则可能导致治疗不当，这也就是在SYNTAX研究中不足之处之一。因此，在具体处理方面病变的功能学评价和腔内影像学技术可以帮助医生进行介入策略的选择和优化，从而减少术中并发症及术后主要不良心血管事件，提高近、中期疗效。同时在处理病变的终点方面，通过IVUS或FFR的测定可以优化PCI处理的即刻终点、改善预后。正如ILUMIEN Ⅲ研究结果提示，通过腔内影像学可更准确选择支架大小，避免支架直径选择过小，避免可能遗漏的冠脉夹层和支架贴壁不良，达到支架优化处理的同时还可帮助某些患者（如发生血栓或出血高危或需要接受外科手术）选择抗栓治疗方案。

本中心的回顾性观察也发现对于不适合CABG的SYNTAX积分≥33分的冠心病患者在FFR指导下同时借助IVUS及旋磨等技术进行PCI干预，不管是在心绞痛、心功能症状及劳力的耐受程度等次要终点事件，还是在总死亡（围术期死亡、随访期死亡）、再次血运重建、卒中和非致死性心肌梗死等MACCE发生情况等主要终点事件均比单纯药物治疗组得到明显改善，而且这种获益不仅体现在完全血管重建而且体现在部分血运重建患者中。本中心研究结果提示对于部分血运重建患者可能会有一定程度缺血的临床症状，但发生严重心脏事件等主要终点事件等风险会大大降低。与此同时还发现在心脏重构方面，PCI治疗组LVEDD、LVESD、LVEF、CO及SV较单纯药物治疗组患者明显改善，与其他研究基本一致[26]。由于本研究为单中心的回顾性分析，样本量偏低，同时各医疗中心的介入及外科水平对患者治疗策略的选择具有重要的影响，对研究结果带来一定的影响。因此尚待多中心前瞻性研究的补充和证实。

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