后内侧联合前外侧手术入路治疗复杂性胫骨平台骨折的效果观察

陈添和 陈小虎 郭 强 杨忠汉

中山大学附属第一医院惠亚医院，广东惠州 516081

在我国交通与建筑行业不断发展的背景下，因高能量损伤引起的复杂性胫骨平台骨折事件越来越多，其临床治疗存在一定挑战性，且当前无公认治疗模式[1-2]。复杂性胫骨平台骨折包括Schatzker V﹑VI型两种，致病原因一般是复杂严重创伤，可引起严重干骺端与骨干之间分离﹑关节面塌陷以及粉碎性骨折，同时一般伴随韧带或者半月板等损伤，具有治疗难度高与并发症多的特点，为创伤骨科需重点解决的难题。本研究以52例接受手术治疗的复杂性胫骨平台骨折病例作为研究对象，探讨后内侧联合前外侧手术入路治疗复杂性胫骨平台骨折的效果，现作如下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2016年12月至我院接受手术治疗的52例复杂性胫骨平台骨折病例作为研究对象，男37例，女15例，患者年龄20～68岁，平均（41.6±7.2）岁，其中32例左侧骨折，20例右侧骨折；Schatzker分型：39例V型，13例VI型；45例闭合性骨折，7例开放性骨折。患者合并伤情况：9例半月板损伤，7例交叉韧带损伤，6例侧副韧带损伤，4例腓骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 对患者膝关节进行常规X片检查与CT三维重建，并且给予MRI检查，对胫骨平台塌陷程度﹑骨折类型﹑皮肤软组织条件与骨折块移位进行术前评估，考虑患者实际状况，合理选择固定方法﹑手术时机以及手术切口。若存在开放性污染并且轻小伤口，必须先进行常规清创处理，闭合创口，使用石膏外固定，避免感染。对于肿胀明显者，需要在伤后7d左右等到肿胀消退后实施手术。

1.2.2 手术治疗方法 前外侧入路：手术切口顺着胫骨上段嵴外侧直到胫骨结节部向后外逐渐延伸达到股骨髁前后径中点位置，结合实际情况往近远端延伸，然后往深部分离患者外侧肌肉起点以及髂胫束纤维达到骨表面。对于半月板冠状韧带，需采取部分切开方式，掀起半月板，从而显露关节面与相应胫骨外侧平台。对于半月板撕裂损伤，需要先用丝线于患者半月板边缘部位作标记，充分复位后予以修复。撬起已经塌陷的关节面，并在塌陷下方缺损部位以自体髂骨或者同类型异体骨植入进行治疗。后内侧入路：手术切口处于膝关节水平线下方的一横指横行，达到内侧端后顺着半腱肌往下外侧方向走形，直到胫骨后内髁内缘处，之后继续向下行达到关节线下7～8cm部位。将患者皮肤以及皮下组织切口后，往两侧筋膜下有效游离皮瓣，并对隐神经予以保护，将半腱肌﹑半膜肌以及腓肠肌内侧头显露，往外牵开患者腓肠肌内侧头，并往内牵开相应半腱肌肌腱，充分显露半膜肌与其后关节囊部位的附着。再从关节线向下切开显露的半膜肌附着，进行骨膜下剥离操作，以此显露胫骨后髁。顺着关节线切开患者后关节囊，并往上牵开内侧相应半月板后角，能将胫骨后髁关节面有效显露出来。若切口必须远端延伸，则要部分切开患者比目鱼肌起点，并行骨膜下剥离，从而充分暴露胫骨下段1/3部位。

1.2.3 术后处理 术后预防性予以抗生素治疗3～5d，避免下肢深静脉血栓产生。术后第2天将引流管拔除，通过CPM 机进行膝关节功能康复锻炼辅助，对于合并韧带损伤患者，需于2周后进行膝关节主动锻炼，并且术后4 周时间内膝关节屈曲应该超过90°，等到骨折影像学显示完全愈合后开始负重行走。

1.3 观察指标

比较患者术前健侧与术后当天﹑术后当天与术后1年胫骨平台后倾角（PS）﹑内翻角（PT）﹑手术前与术后1年膝关节活动度，并观察术后并发症情况﹑膝关节功能（Rasmussen）评分。Rasmussen评分标准[3]：包括稳定性﹑疼痛程度﹑活动度﹑行走能力以及膝伸直缺失度5项内容，优：评分＞27分；良：评分为20～26分；可：评分为10～19分；差：评分＜10分。

1.4 统计学分析

采取SPSS19.0软件进行各项数据的分析，计量资料以（±s）表示，组间两年比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者胫骨平台PS及PT变化比较

患者术前健侧与术后当天﹑术后当天与术后1年胫骨平台PS与PT比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者患者胫骨平台PS及PT变化比较（°，± s）

表1 患者患者胫骨平台PS及PT变化比较（°，± s）

注：PS：术前健侧与术后当天比较，t=0.500，P=0.618；术后当天与术后1年比较，t=1.806，P=0.074；PT：术前健侧与术后当天比较，t=1.385，P=0.169；术后当天与术后1年比较，t=0.836，P=0.405

时间 n PS PT术前健侧 52 11.87±3.24 5.13±1.46术后当天 52 11.58±2.65 4.78±1.09术后1年 52 12.34±1.48 4.54±1.76 F 3.864 2.458 P＞0.05 ＞0.05

2.2 患者手术前与术后1年膝关节活动度比较

与手术前比较，患者术后1年膝关节活动度明显增加（P＜0.05）。见表2。

表2 患者手术前与术后1年膝关节活动度比较（± s，°）

表2 患者手术前与术后1年膝关节活动度比较（± s，°）

时间 n 膝关节活动度手术前 52 96.27±10.65术后1年 52 116.04±12.38 t 8.730 P 0.000

2.3 患者术后膝关节功能恢复情况

患者骨折愈合时间3～5个月，平均（4.62±1.03）个月。术后钢板固定良好，经过1年时间的随访发现，膝关节功能恢复优26例（50.00%），良19例（36.54%），可5例（9.61%），差2例（3.85%）。

2.4 患者术后并发症情况

对52例患者每月随访1次，总共随访1年，切口全部达到一期愈合，没有产生切口感染﹑下肢深静脉血栓或者皮肤坏死等严重并发症。

3 讨论

胫骨平台骨折里面最严重类型为Schatzker V﹑VI型，一般伴有半月板或者交叉韧带损伤，出现关节僵硬﹑皮肤坏死以及关节面不平整等各种并发症的风险高。对于复杂性胫骨平台骨折，临床手术入路方式有多种，现今尚无一种可以常规实施于所有骨折的方式。以往很多学者认为膝前正中入路以及内外联合入路方式对复杂性胫骨平台骨折具有较高治疗价值[4]。然而，如果骨折影响到胫骨平台后髁，因为视野因素无法直接进行解剖复位，同时亦无法固定钢板支撑。此外，术中选择膝前正中入路方式，会过度剥离患者膝前软组织，影响骨折端血运，增加术后切口感染或者皮肤坏死等事件机率，影响到骨折愈合。现阶段，普遍认为牢靠内固定﹑完全解剖复位以及保持平整关节面属于复杂性胫骨平台骨折手术治疗主要目的[5-6]。

3.1 手术时机

结合是否伴随血管神经损伤或者血管神经损伤﹑骨折类型以及软组织肿胀情况等来选择手术时机。对于肿胀不明显相应闭合骨折，能于局部软组织创伤发展至高峰期前实施手术治疗。对于肿胀明显者，需要等到伤后5～10d患者皮肤产生皱褶，肿胀完全消退，并且皮肤软组织条件比较好时再给予复位内固定治疗。如果过早手术，患者局部软组织肿胀严重，术中进行软组织的剥离，会对软组织血供产生影响，导致缺血缺氧性肿胀越来越严重，提高感染风险，影响骨折愈合。同时，择期手术时间最好在3～4周内，主要由于此时骨折附近形成骨痂，增加骨折复位难度，广泛软组织剥离将会加重损伤，阻碍骨折痊愈[7-8]。

3.2 双切口优势

Schatzker V﹑VI型骨折应将内外侧胫骨平台充分暴露出来。后内侧联合前外侧手术入切口处于180°平面相对位置，不同切口间存在较宽皮瓣，可以避开胫前血供不理想的区域，因而不会严重影响到损伤部位皮肤血运[9-11]。前外侧切口对完全暴露患者胫骨外侧平台较为有利，后内切口则对为内侧柱复位提供直视条件较为有利，防止有利于在直视下对内侧柱进行复位，从而避免剥离胫骨近端前内侧相应软组织，并且偏后的切口不仅可以确保和外侧切口间存在足够宽的皮桥，亦对后内侧软组织完全覆盖内置物非常有利。后侧入路可以充分暴露患者胫骨平台后髁或者后关节间隙，从而提供足够操作空间，对患者骨折复位以及内固定有利[12-13]。由于前外侧与后内侧手术切口下存在丰富肌肉组织，故能较好覆盖钢板。

3.3 结果分析

本组研究结果显示，患者术前健侧与术后当天﹑术后当天与术后1年胫骨平台PS与PT比较无统计学意义，与戴勇等[14]研究结论一致。说明后内侧联合前外侧手术入路治疗复杂性胫骨平台骨折可有效改善患侧骨折情况，效果显著。结果还显示，患者术后1年膝关节活动度明显大于手术前，提示对复杂性胫骨平台骨折患者采取后内侧联合前外侧手术入路方式，可有效改善其膝关节活动情况。患者骨折愈合时间为（4.62±1.03）个月，且术后钢板固定良好，膝关节功能恢复优26例（50.00%），良19例（36.54%），优良率达到86.54%，提示后内侧联合前外侧手术入路方式益于复杂性胫骨平台骨折患者膝关节功能的恢复。有研究显示，联合切口能够显著降低术后局部软组织各种并发症，包括皮肤坏死与感染等[15-16]。本次研究患者切口全部达到一期愈合，没有严重并发症产生，上述研究观点相符。说明后内侧联合前外侧手术入路方式治疗复杂性胫骨平台骨折，患者术后并发症少，可改善其预后。本研究的优势为通过分析行后内侧联合前外侧手术入路治疗复杂性胫骨平台骨折患者手术前后膝关节活动度﹑功能恢复情况及预后，了解患者手术效果，进而得出该联合入路方式实施价值。本次研究的不足为纳入样本较少，病例存在个体差异，有待后续大样本研究的进一步补充。

综上所述，对复杂性胫骨平台骨折患者实施后内侧联合前外侧手术入路疗法，可有效改善骨折情况，术后并发症少，对促进其康复具有积极意义。

[1] 袁光华， 郑啸， 陈康. 联合入路手术治疗复杂胫骨平台骨折 [J]. 中国骨伤， 2017， 30（01）：89-92.

[2] 明文义， 戴海东， 赵进征，等 . 三柱分型理论在复杂胫骨平台骨折手术入路选择中的应用[J]. 浙江医学，2016， 38（12）：928-931.

[3] 张学全， 樊仕才， 黎惠金，等. 改良外侧入路治疗胫骨外侧平台双柱骨折[J]. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（24）：2297-2299.

[4] 陆圣君， 廖全明， 鲁厚根，等. 联合入路在复杂胫骨平台骨折治疗中的应用[J]. 实用骨科杂志， 2016， 22（4）：363-366.

[5] 童立， 王兵， 张小海，等. 复杂胫骨平台骨折手术临床疗效分析及手术入路探讨[J]. 皖南医学院学报， 2017，36（2）：146-149.

[6] 王国旗，张里程，唐佩福. 胫骨平台骨折的治疗策略与进展 [J]. 中华骨科杂志， 2016， 36（18）：1202-1207.

[7] 任科伟，姜雪峰，孙惠清，等. 后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效[J]. 江苏医药， 2015，41（21）：2586-2587.

[8] 王国旗，张里程，唐佩福. 胫骨平台骨折的治疗策略与进展 [J]. 中华骨科杂志， 2016， 36（18）：1202-1207.

[9] 徐甄理，韩松，许耀丰，等. 前后联合入路治疗累及后柱的胫骨平台骨折[J]. 江苏医药， 2015， 41（24）：3026-3027.

[10] 王罡， 周锦明， 陈勇，等 . 前外侧入路联合后内侧倒“L”形入路手术治疗胫骨平台外侧柱合并后柱骨折30 例分析 [J]. 环球中医药， 2015， 54（s2）：82-84.

[11] 李国文， 刘志彬， 李毅，等. 前后联合切口入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折疗效分析[J]. 创伤外科杂志， 2017，19（6）：439-442.

[12] 朱剑， 朱志军， 叶峥，等. 前外侧锁定加压钢板结合后内侧有限切开小型锁定钢板短螺钉治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2016， 18（10）：863-868.

[13] 邱伟建， 包德明， 王驭恺，等 . 后内侧倒“L”形切口联合前外侧切口治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2016， 18（10）：840-844.

[14] 戴勇， 崔崟， 王秀会，等. 前外侧联合后内侧手术入路双钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2016， 13（2）：51-54.

[15] 张磊， 孔德明， 王浩军，等. 后内侧入路在治疗复杂胫骨平台骨折中的应用和疗效分析[J]. 实用骨科杂志，2015，21（7）：648-651.

[16] 连纪文， 王洪江， 杨战锋，等. 后内侧联合前外侧入路治疗胫骨平台外侧柱及后柱骨折[J]. 创伤外科杂志，2016， 18（11）：678-680.