经皮微创接骨板与传统切开复位内固定术对胫骨远端骨折患者并发症的影响对比

骆永锋 龚劲纯 吴 俊 陈晓军 杨成佐 邓剑君

广东省佛山市第一人民医院禅城医院创伤骨科，广东佛山 528061

胫骨骨折在临床上是一种比较常见的骨折，在全身骨折发生率中约占10%左右，而其中胫骨远端骨折发生率最高[1]。目前，在临床上治疗胫骨远端骨折主要采用传统切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF），但由于胫骨远端的血供及软组织少，其术后需要较长时间愈合，因此ORIF手术方法治疗创伤较大，且容易发生骨折愈合延迟等并发症[2]。微创接骨板固定技术（C minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是一种生物学固定新技术，近年来，有学者提出采用MIPPO方法具有较好的治疗效果，已逐渐成为微创治疗四肢骨折的核心技术之一[3]。因此，本文探讨经皮微创接骨板与传统切开复位内固定术对胫骨远端骨折患者并发症的影响对比，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2017年1月收治的胫骨远端骨折患者106例作为研究对象进行回顾性分析。根据手术方法的不同分为传统组（n=50）和经皮组（n=56）。所有患者均符合胫骨远端骨折的诊断标准[4]。纳入标准：（1）经X线检查确诊；（2）不存在合并腓骨骨折；（3）属闭合性骨折。排除标准：（1）排除开放性胫骨远端骨折；（2）排除合并腓骨骨折；（3）排除病理性骨折；（4）排除高血压﹑糖尿病﹑血液病及免疫系统疾病等慢性病，排除需长期服用糖皮质激素或抗凝药物等治疗者。经皮组男31例，女25例，年龄25～65岁，年龄(41.22±2.37)岁，受伤至手术时间为（4.31±1.93）天，20例胫骨远端骨折位于左侧，36例位于右侧；致伤原因：36例交通事故伤，8例摔伤，12例机器伤；AO分型：11例A型，24例B型，C型21例。传统组男30例，女 20例，年龄 23～63岁，年龄（40.21±2.33）岁，受伤至手术时间为（4.26±1.73）天，19例胫骨远端骨折位于左侧，31例位于右侧；致伤原因：32例交通事故伤，5例摔伤，13例机器伤；AO分型：10例A型，21例B型，C型19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

传统组使用连续硬膜外麻醉，行传统切开复位内固定手术，患者取仰卧位，常规消毒铺巾后在胫骨远端外侧缘作一长15cm的弧形切口，后将胫骨前组织和骨膜切开，对骨折内的血块进行清理，并将骨折断端复位，将解剖型钢板植入胫骨远端并用螺钉固定，待放置冲洗管引流后将伤口进行逐层缝合。

经皮组行微创经皮接骨板固定术，同样采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位后进行常规消毒铺巾，在C臂机透视下进行，可在有软组织嵌入的骨折断端处沿骨干长轴作一长约2cm左右的切口，在将软组织嵌入解除后复位。在内裸上方作一直达骨膜表面长约3cm左右的切口，沿着胫骨内侧将骨膜与皮下深筋膜分离后做一皮下隧道，通过隧道将钢板置于骨膜表面，并在C臂透视下载钢板钻孔使用螺钉固定钢板。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者手术切口大小﹑术中出血量﹑手术时间﹑骨折愈合时间﹑住院时间；（2）术后3个月X线随访检查，采用踝关节评分Kofoed评分评价两组患者术前术后的疼痛﹑功能及活动度情况[5]；疼痛满分50分，自发疼痛或检查时疼痛0分，每次负重时都有疼痛15分，偶尔负重性疼痛35分，行走开始时疼痛40分，无疼痛为50分；功能满分为30分，可足趾行走为3分，可足跟行走为3分；上下楼梯正常节律为6分；无辅助性行走为6分；单腿站立为6分；不需骨科足支具为6分；活动度满分20分；伸：10°以上为5分，5°～9°为3分，15°～29°为3分；屈：30°以上为5分，15°～29°为3分，15°以下为1分，旋后：30°以上为3分，15°～29°为2分，15°以下为1分；旋前：20°以上为3分，10°～19°为2分，10°以下为1分，负重时外翻：5°以上为2分，5°～10°为1分，10°以上为0分，负重时内翻：3°以下为2分，4°～7°为1分，7°以上为0分。（3）比较两组患者的手术优良率，观察两组患者术的骨折延迟愈合﹑皮下血肿及皮肤坏死等并发症情况。手术优良率优Kofoed评分85～100分，良为70～85分，＜70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0分析本研究的所有数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验计数资料，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

对两组患者的数据进行分析比较，经皮组的手术切口﹑术中出血量均小于传统组（P＜0.05）；而经皮组的手术时间﹑骨折愈合时间﹑住院时间与传统组相比明显缩短（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（± s）

表1 两组患者手术情况比较（± s）

组别 n 手术切口长度(cm） 术中出血量（mL） 手术时间（min） 骨折愈合时间（周） 住院时间（d）经皮组 56 4.75±1.24 123.34±10.14 87.34±5.23 13.24±2.32 12.41±1.24传统组 50 16.22±1.12 181.23±10.23 105.22±4.34 18.45±3.25 13.53±2.14 t 50.04 29.21 19.02 9.57 3.33 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者术前术后Kofoed评分比较

两组患者术后Kofoed评分均改善，其术后3个月X线复查显示，两组患者的关节间隙表现对称，而骨折线模糊，平台无塌陷，关节面较为平整，内固定未松动，而经皮组患者关节功能活动恢复与传统组相比明显快，经皮组术后的疼痛﹑功能及活动度评分（47.22±2.13）分﹑（27.15±2.32）分﹑（16.25±1.35）分均优于传统组（44.34±2.32）分﹑（25.18±2.35）分﹑（13.52±1.28）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前术后Kofoed评分比较（± s）

表2 两组患者术前术后Kofoed评分比较（± s）

组别 n 疼痛 功能 活动度经皮组 56 47.22±2.13 27.15±2.32 16.25±1.35传统组 50 44.34±2.32 25.18±2.35 13.52±1.28 t 6.67 4.33 10.64 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者手术优良率比较

经皮组术后恢复情况较好，手术优良的患者有52例，而手术预后较差的有4例，手术优良率为92.85%（52/56）明显高于传统组80.00%（40/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术优良率比较

2.4 两组患者术后并发症比较

经皮组1例患者出现皮下血肿，传统组3例患者出现骨折延迟愈合，2例出现皮下血肿，2例皮肤坏死，术后经皮组术后并发症的发生率1（1.78%）明显低于传统组7(14.00%），两组均经积极处理后痊愈，差异有统计学意义（χ2=4.03，P＜0.05）。

3 讨论

在胫骨骨折中胫骨远端关节外骨折较为常见，胫骨受到直接暴力和高能量损伤的伤害较大，在胫骨的血供方面，胫骨由周围软组织供应1/3的血供，而2/3来源于髓内血管，当遭受外力打击导致远端骨折时，较大的伤害切断了胫骨的血供，且胫骨远端软组织比较薄弱，当胫骨受伤伤后易引起血运障碍，且容易发生髓内血管破裂从而对骨折的愈合产生不利影响，影响患者恢复，因此保护及修复软组织十分重要[6-7]。

治疗胫骨远端骨折患者临床常用的方法包括保守治疗法﹑传统切开复位内固定术以及经皮微创接骨板内固定术等，保守疗法治疗胫骨远端骨折患者具有疗程长﹑手术效果不佳及较高的并发症发生率等缺点而不被患者及医师所接受[8]。因此本研究探讨经皮微创接骨板与传统切开复位内固定术对胫骨远端骨折患者并发症的影响对比，结果发现，经皮组的手术切口﹑术中出血量均小于传统组；且其手术时间﹑骨折愈合时间﹑住院时间均短于传统组；两组患者术后Kofoed评分均改善，但经皮组术后的疼痛﹑功能及活动度评分均优于传统组； 经皮组手术优良率明显高于传统组，经皮组1例患者出现皮下血肿，传统组3例患者出现骨折延迟愈合，2例出现皮下血肿，2例皮肤坏死，术后经皮组并发症发生率明显低于传统组。这说明经皮微创接骨板较传统切开复位内固定术对胫骨远端骨折患者手术效果好，并发症少。这可能是由于ORIF虽然具有技术成熟以及在基层医院应用广泛的优点，但其对骨膜剥离范围较大，暴露骨折端，往往会使穿支动脉和滋养血管受损，减少局部骨膜和髓腔内血供，损伤软组织，对骨折断端血供的产生较大的医源性破坏，并且术后易粘连，进而影响骨愈合及关节功能，导致术后皮下血肿﹑坏死﹑骨折延迟愈合等并发症发生率高[9]。而MIPPO弥补了ORIF的缺陷，在操作过程中，主要采取联合间接复位和有限的切开内固定治疗胫骨骨折症状，操作方法简单，对骨折血供及软组织的损伤减少，因而术中出血量及手术所需时间也相对减少，另外，肌肉下隧道可有效对钢板进行保护，从而防止皮肤坏死﹑钢板及骨外露，可获得较理想的疗效[10-11]。MIPPO手术可以有效保证外骨膜的完整性，并可以减少对骨折外骨膜的血运的破坏，骨折部位附着的软组织未被破坏，保护骨折处周围血供，有利于加快骨折的愈合，减少了所需接骨板的固定时间，使接骨板具有更大的抗疲劳能力，促进患者关节功能的恢复，具有愈合速度快，关节功能的恢复效果良好，减少围手术期并发症等优点，患者较容易接受[12-14]。经皮微创钢板内固定术虽具有一系列的优势，但同时也存在一定的缺陷，在骨折闭合复位期间，钢板固定的过程中需注意复位和力线的维持，需对患者骨折不同类型选择手术时机，胫骨远端骨折有闭合性骨折和开放性骨折，应该在不同的时机下对这两种类型的骨折开展手术，如对于闭合性骨折，不应过分强调对其进行急诊手术内固定，选择合适的手术时机可以使皮肤坏死和伤口感染等并发症情况发生率得到有效降低[15-16]。

综上所述，经皮微创接骨板固定术可加快胫骨远端骨折患者骨折愈合的速度，促进其关节功能的恢复，有利于患者进行早期关节功能锻炼，并发症少，提高术后患者生活质量。

[1] 王炜.两种手术方式治疗胫骨远端骨折的疗效比较及预后分析 [J].浙江医学教育，2015，14（6）：58-60.

[2] 王福平.经皮微创钢板内固定技术与普通钢板治疗胫骨骨折的临床分析[J].局解手术学杂志，2012，21（4）：419-420.

[3] 白祥，禹宝庆，顾龙殿，等.应用微创经皮接骨板内固定技术与带锁髓内钉治疗开放性C2型胫骨骨折的临床疗效比较[J].中国骨与关节外科，2014，10（5）：363-366.

[4] 杨明，张殿英，付中国，等.经皮微创接骨板技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（6）：553-555.

[5] 刘正刚.微创经皮钢板内固定与传统切开复位钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床对比研究[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（8）：117-120.

[6] 肖向阳.微创接骨板与传统方法治疗胫骨远端关节外骨折疗效对比[J].当代医学，2014，20（33）：76-77.

[7] 仇继任，陆茂德，葛顺杰，等.胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定疗效比较[J].中国医药导报，2012，9（21）：33-34.

[8] 许运坚，邵浩枰，钟杰华.传统切开手术和微创手术治疗胫骨远端骨折疗效对比分析[J].当代医学，2015，21（7）：65-66.

[9] 苏应军，胡力，童新延.微创解剖钢板内固定与传统手术治疗胫骨远端骨折的临床效果对比观察[J].中国实用医刊，2015，42（4）：48-50.

[10] 姜福龙，郭志强，徐丽丽.微创内固定技术与切开复位钢板内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2013，5（1）：68-70.

[11] 邹凯，车彪，王凯.微创经皮钢板内固定与切开复位钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效对比研究[J].临床和实验医学杂志，2013，12（11）：851-852.

[12] 罗毕心.微创内固定术与切开复位钢板内固定术治疗胫骨远端骨折的疗效[J].中国社区医师，2015，10（5）：43-44.

[13] 钟凌剑，陈彦震，赖晓榕.经皮微创钢板内固定治疗胫骨远端骨折患者的临床效果[J].医疗装备，2016，29（24）：61-62.

[14] Paluvadi SV，Lal H，Mittal D，et al.Management of fractures of the distal third tibia by minimally invasive plate osteosynthesis-A prospective series of 50 patients[J].J Clin Orthop Trauma，2014，5（3）：129-136.

[15] 张浩，申国庆，高发旺，等.MIPPO技术在胫骨远端骨折手术治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4）：374-375.

[16] 任敬，窦榆生.MIPPO与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折疗效比较[J].实用骨科杂志，2014，20（5）：468-470.