腹腔镜在休克型输卵管妊娠中的临床应用

刘 建 胡红波

广东省韶关市粤北人民医院妇科，广东韶关 512026

输卵管妊娠是妇产科急腹症之一，并且近年来，该病发病率有上升趋势[1-2]。而休克型输卵管妊娠患者因大出血，失血性休克，若手术不及时极有可能危及患者生命，随着器械的发展及和我们对腹腔镜内镜技术的熟练掌握，腹腔镜内镜手术变成诊治宫外孕的首荐方式[3]。本研究收集2012年1月～2016年12月我院应用腹腔镜内镜手术诊治输卵管妊娠失血性休克患者的临床数据，探讨腹腔镜微创手术在诊治输卵管妊娠休克型患者中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月～2016年12月在妇产科住院行简单随机分组并行开腹和腹腔镜手术的休克型输卵管妊娠患者各纳入40例。患者入选条件：术前有休克体征及症状；术中行输血治疗；无心﹑肺﹑肾等严重器质性疾病。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（± s）

表1 两组患者一般情况比较（± s）

组别 n 年龄 孕次 产次 停经腹腔镜组 40 30.29±5.02 2.21±1.55 0.70±0.50 51.55±11.25开腹组 40 31.14±5.13 2.24±1.37 0.68±0.60 54.05±12.08 t 0.231 0.042 0.126 0.266 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手术方法

腹腔镜手术组：腹腔镜内镜设备均采用德国STORZ设备。两组患者术前均行气管插管全麻。患者手术体位采取平仰卧位或截石位。按手术常规消毒处理后，插尿管，于肚脐部上缘1cm作一约1cm切口，先使用一次性气腹针作腹腔穿刺，确定注射器中水进入腹腔后，再接连接三通的气腹管，待腹部膨隆后，气腹压设置13mm Hg左右，穿刺10mmTrocar放置腹腔镜镜头，直视下于左右麦氏点及左侧点上6cm分别作第二﹑三﹑四个孔作为操作孔，手术操作用，待止血后尽快吸净积血，查找宫外孕妊娠病灶，根据怀孕部位，腹腔出血量，孕产史，患者是否要求保留或切除患侧输卵管来决定我们是否切除输卵管。如患者要求切除患侧输卵管：自输卵管近端开始，用双极电凝后再用单极切开输卵管系膜，直到完整切除患侧输卵管。吸干净腹腔内积血及血块后，将标本放入标本袋，扩大左下腹切口成1cm，由左下腹切口取出[4]，在标本拿出腹腔过程中可能由于标本袋破裂，绒毛可能遗漏，所以在操作中一助观察标本袋有无破损，对残存一定要统统捡出，并用大量水冲洗，以免绒毛种植。在绒毛未统统捡出前，尽力不冲刷水，避免绒毛丢失并种植。取出标本后用大量水冲洗手术野，把血块及碎片组织等尽量洗清洁。尽量保证术野很清洁，根据患者出血量及创面大小，患者凝血功能视个体情况留置引流。行输卵管病灶清除或部分输卵管切除术：将患侧输卵管放入标本袋后，可电凝切开妊娠部位，水压分离妊娠组织，电凝出血点，也可缝扎残腔[5]。如行部分割除，用双极电凝宫外孕病灶周围的系膜，再行患病部位割除。开腹组手术按惯例进行[6]。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间，总出血量，术后在院时间，肠功能恢复时间等情况。

1.4 统计学处理

本研究数据应用软件SPSS16.0行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

40例腹腔镜患者手术均顺利完成，石蜡切片病理示峡部妊娠8例，壶腹部妊娠25例，伞部妊娠2例，间质部妊娠5例。开腹组40例手术中，壶腹部妊娠26例，间质部妊娠4例，峡部妊娠9例，伞部妊娠1例，输卵管妊娠部位比较，差异无统计学意义（χ2=1.998，P=0.591）；腹腔镜手术组施行患侧输卵管切除术31例，输卵管病灶清除术6例，3例病灶范围的输卵管切除，开腹手术组施行患侧输卵管割除术 29例，输卵管病灶清除术7例，4例病灶范围的输卵管切除。两组患者术式构成比较，差异无统计学意义（χ2=1.752，P=0.407）。见表 2 ～ 3。

表3 两组输卵管手术术式比较

2.2 两组患者术中及术后指标比较

两者腹腔内出血量比较无统计学意义，腹腔镜手术组在肛门排气时间，手术时间，住院天数则明显缩短于开腹手术组。见表4。

表4 两组患者术中及术后情况比较（± s）

表4 两组患者术中及术后情况比较（± s）

组别 腹腔内出血量（mL） 手术时间（min） 肛门排气时间（h） 术后住院天数（d）腹腔镜组 1528.35±400.68 50.60±13.05 14.48±4.75 5.25±1.05开腹组 1530.03±403.95 87.35±15.61 27.68±4.76 7.40±1.05 t-0.102 -3.702 -5.031 -3.762 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

输卵管妊娠失血性休克曾经一度被认为是妇科腹腔镜手术的禁忌证。但是现在随着内镜器械的发展及对腹腔镜内镜技术的熟练掌握，腹腔镜内镜手术变成诊治宫外孕的首荐方式。国外也已有文献描述，对于多数失血性休克的患者来说，如果能接受到理想的麻醉﹑良好的心电监测，并具有随时中转开腹手术的能力，对于这类患者行腹腔镜手术是可靠且安全的。休克型输卵管妊娠治疗中，腹腔镜手术时患者需要头低臀高位，从而使患者膈肌上移且影响患者呼吸功能﹑并且腹腔冲入CO2气体可致高碳酸血症而一度不被大家所接受。我们在诊治输卵管妊娠失血性休克时，术前及术中应尽量输液﹑扩容﹑输血，血气监测以保持患者血液流变动力学的稳定，同时我们积极进行急诊宫外孕手术。在麻醉的选择上，本研究统一采用气管插管全麻，术中需要严密监测患者﹑脉搏﹑呼吸﹑血压﹑血氧饱和度﹑二氧化碳结合力﹑尿量等。患者采用该法麻醉，术中麻醉，状态平稳，且麻醉效果很满意，无任何并发症。

在诊治休克型输卵管妊娠过程中，腹腔镜手术相对于开腹手术来说具有其无可比拟的优势：（1）穿刺完成时，可以更快更多的进行患者自体血回输。并且因为患者头低臀高位，肠管及腹腔积血回流至上腹部，可以很方便的暴露输卵管妊娠病灶，可以快速的进行止血。而开腹手术常因为我们急于进入盆腹腔进行病灶部位止血和有些积血极容易流出腹腔外从而导致回收血液量减少，降低了自体血回输血量；（2）而对于有严重盆腔粘连者，开腹手术要在行盆腔粘连分离后才能将患侧输卵管娩出腹壁切口外实施手术，在操作过程中，极有可能使输卵管遭受刀肉眼不可见的损伤，特别是在输卵管管壁不收缩，活动性出血不止情况下，极有可能保留不到输卵管而最后需要切除输卵管。但是腹腔镜手术在我们直视下实施手术，可先做输卵管止血后再行盆腔粘连分离，并且腹腔镜器械具有放大性质，手术中更加容易显示手术视野及输卵管妊娠出血部位，可以达到手术止血彻底的目的，且明显减少减少对患侧输卵管及邻近盆腔内器官的干扰，较开腹手术来说，出血明显减少，恢复更快，创伤更小，手术时间明显缩短；（3）腹腔镜手术为相对闭合性手术，盆腹腔脏器未暴露在腹腔外，腹腔镜手术中的种种操作相对开腹手术来说，对脏器影响及刺激均较小，术后肛门排气早，出院早，具有良好的经济效益[2]。

本研究认为，在充分有效合理的治疗失血性休克的前提下，腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠失血性休克患者的优选术式。并且相对于开腹手术来说，腹腔镜手术术后恢复快﹑术后肛门排气早，出院早，住院时间短﹑术后妊娠率较IVF高﹑再次异位妊娠的风险低[3]。腹腔镜手术切口小，我院一般有4个切口，对组织损伤小，不易大量出血，且术后抗生素使用相对较少。并且腹腔镜手术相对密闭，从而减少甚至避免脏器的裸露机会及开腹手术血垫对组织的物理性外力擦伤，可以显著减少粘连的出现[7]，且腹腔镜手术腹壁瘢痕小，伤口雅观，可以显著减少甚至避免传统手术巨大瘢痕传递给患者的伤痛心理。现阶段来说腹腔镜内镜手术是诊治宫外孕的首荐方式[8，15]。以前认为，特殊部位妊娠，如间质部妊娠及宫角妊娠，因为怀孕病灶大，血运丰富且极易大出血，由于我们腹腔镜技术的不娴熟，内镜下不利于止血，一贯称之为是腹腔镜的手术禁区[9]。现在该病例研究中，腹腔镜组间质部妊娠均能顺利完成该类手术，且出血量相对于开腹组来说并没有增多，体现出很大的优越性，和既往文献报道类似[1，12，15，16]。在术中特别要的注意事项是，手术时紧靠输卵管，尽可能多的保留患侧输卵管系膜，可以有效降低手术本身对卵巢储备功能的影响[10-11，14]，如果行输卵管间质部妊娠病灶清除手术，绒毛有可能深扎于子宫深肌层中，术中需完全清扫间质部妊娠组织，减少甚至避免持续性宫外孕（PEP）的发生率[13]。

综上所述，此论文进一步验证了腹腔镜手术在诊治休克型输卵管妊娠的应用价值，只要处理合理，均可顺利完成手术，在休克型输卵管妊娠手术治疗中可以成为一种优选术式。

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