剖宫产术后疤痕子宫早产产妇经阴道分娩的可行性与安全性

赵瑞娟

剖宫产术（cesareansection，CS）是指经由腹部切开孕妇子宫将腹中胎儿及其附属物取出的一种临床中常见的手术[1]，通常应用于难产以及存在严重妊娠并发症的产妇[2]。然而剖宫产属于存在创伤性的一种手术方式，可能会给产妇及胎儿造成不同程度的影响[3]。疤痕子宫是剖宫产手术给产妇带来的创伤之一[4]。有报道指出，疤痕子宫产妇如果再次妊娠，选择阴道分娩容易导致产妇子宫破裂甚至出现大出血等情况，严重时可能会对产妇及胎儿的生命安全造成威胁[5]。因此，再次妊娠的疤痕子宫产妇经阴道分娩的安全性及可行性成为疤痕子宫产妇及其家属最为关注的问题。本研究通过分析剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠且拟行阴道分娩的产程时间、产后出血情况、阴道分娩成功率、住院天数、早产胎儿的体重、新生儿Apgar评分以及新生儿并发症等情况，旨在探讨剖宫产术后疤痕子宫产妇经阴道分娩新生儿的可行性与安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年1～10月间入院的剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠拟行阴道分娩的疤痕子宫产妇（观察组，n=45）以及经阴道分娩后再次妊娠拟行阴道分娩的疤痕子宫产妇（对照组，n=35）为研究对象，两组均为早产产妇。

1.1.1 入组标准 ①25～35岁的女性患者；②剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠，拟行阴道分娩的产妇以及经阴道分娩后再次妊娠，拟行阴道分娩的产妇。

1.1.2 排除标准 ①人类免疫缺陷病毒感染者；②自身免疫性疾病患者；③恶性肿瘤患者；④严重的心脑血管等疾病患者；⑤各种精神疾病患者。

1.1.3 退出病例 ①中途退出试验者；②试验过程中转院治疗的患者。应对措施：按照1∶1比例相应补充受试患者进试验组。

1.1.4 伦理学考量 ①患者及直系家属签署知情同意书；②充分保障患者的医疗安全；③对入选患者的信息及诊疗记录予以保密，保护患者的隐私权。

1.2 疤痕子宫阴道分娩标准入院后详细了解受试者先前剖宫产术中及术后的情况、新生儿情况，此外通过B 超检查了解患者子宫瘢痕愈合情况。

满足下列标准可采用阴道试产：①本次妊娠距上次剖宫产手术时间间隔超过两年；②上次手术切口为子宫下段横切口，且瘢痕愈合情况较好；③前次剖宫产指征不存在，且无新的剖宫产指征出现；④产妇及其家属同意试产。

1.3 临床资料收集方法通过病历登记资料以及询问家属等方式获得受试者（观察组以及对照组）的基本信息，包括年龄、怀孕次数、产次、平均孕周、入院时宫口扩张情况。新生儿（观察组以及对照组）的基本信息，包括受试新生儿的体重以及新生儿并发症情况等。其中新生儿并发症包括新生儿窒息以及新生儿吸入性肺炎。

除上述基本信息外，本研究中观察指标包括：受试者产程时间、产后出血情况、阴道分娩成功率、住院天数、新生儿Apgar评分等。

1.4 阴道试产管理方法阴道分娩产妇在试产过程中作好手术、输血及抢救准备，密切观察产程进展、胎心变化以及宫缩强度，注意产妇的体征，监测胎心率，必要时行人工破膜术，缩短第二产程，尽量降低产妇和胎儿并发症的发生率。如在试产过程中出现胎儿窘迫、头盆不称、先兆子宫破裂等可能危害母儿健康的异常情况时，由医护人员根据情况采取适当的措施，仍无法阴道分娩者终止试产，行剖宫产分娩。胎儿成功分娩后，产妇静脉滴注缩宫素10 U，帮助子宫收缩。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0对数据进行统计学分析，两组计量资料以±s表示，组间计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组受试者在年龄、怀孕次数、产次、平均孕周以及入院时宫口扩张等指标上均不存在显著差异（P>0.05），故排除上述指标对研究结果产生的影响，研究数据具有可比性，见表1。

表1 两组受试者一般资料情况比较

2.2 两组阴道分娩成功率、产程时间、产后出血以及住院天数两组患者阴道分娩成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而产程时间、产后出血量及住院天数比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组产程时间、产后出血情况比较

2.3 两组早产胎儿的体重、新生儿Apgar评分以及并发症情况两组早产胎儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息率及新生儿吸入性肺炎发生率比较，均无统计学差异（P>0.05），见表 3。

表3 两组受试者早产胎儿的体重、新生儿Apgar评分以及并发症情况比较

3 讨论

剖宫产术、子宫穿孔修补术以及子宫肌瘤剔除术等手术导致子宫上留存疤痕被称为疤痕子宫[6]。疤痕子宫患者由于疤痕愈合部位组织缺乏弹性、组织生长脆弱，随着孕周的增加可导致子宫疤痕部位张力过大，从而导致子宫破裂，给产妇及胎儿造成生命危险。在以往的产科观念中，认为疤痕子宫患者子宫收缩性较差，因此不适合行阴道分娩，并认为一次剖宫产则需要终生剖宫产[5]。但近年随着产科技术的发展，使得目前产科中均采用下段横切口作为剖宫产的手术方式，改手术入路方法能有效减少手术对子宫的损伤，使得切口愈合效果良好，可减少疤痕组织的生成，从而提高了疤痕子宫患者再次妊娠行自然分娩的可行性[6]。

疤痕子宫产妇再次妊娠后经阴道分娩成功率为84.44%，低于二次阴道分娩产妇组的85.71%，但两组之间差异不显著（P>0.05）。虽然疤痕组阴道分娩成功率低于二次阴道分娩组，但差异并不具有统计学意义，因此认为疤痕子宫产妇再次阴道分娩对于产妇来说是较为安全且可行的。此外，本研究中疤痕子宫组的阴道分娩成功率高达84.44%，高于国外研究报道的60%～80%，可能是由于本研究对象胎儿均为早产胎儿，相较于其他研究中的足月胎儿，早产胎儿周期相对较低、且胎儿较小，可能更加适合采取阴道分娩的方式[7～9]。

疤痕子宫产妇更加倾向于选择阴道分娩的方式，原因大概包括以下两个方面：首先，相较于足月产妇，疤痕子宫产妇怀孕周期短、子宫增大程度较少、子宫疤痕厚度稍厚、子宫破裂率更低；此外，相较于足月胎儿，早产时胎儿体重较轻，且新生儿并发症以及死亡率风险较高，故而产妇及家属往往不愿意再次进行剖宫产手术。有报道指出疤痕子宫产妇再次妊娠容易对产妇以及胎儿造成不良影响，严重可增加新生儿并发症的发生情况以及病死率等[10，11]。然而在本研究中，两组受试者在早产胎儿的体重、新生儿Apgar评分上均不存在显著差异（P>0.05）；观察组与对照组早产胎儿中分别有6例、4例新生儿发生窒息，分别有3例、2例新生儿发生吸入性肺炎，虽然观察组早产胎儿新生儿窒息率以及新生儿吸入性肺炎率均高于对照组，但差异不存在统计学意义（P>0.05），说明疤痕子宫阴道分娩并未对早产胎儿的上述方面造成影响，而且阴道试产的方式是安全且可行的。

目前国内外关于剖宫产术后疤痕子宫产妇经阴道分娩的研究主要集中于足月胎儿，对早产胎儿的研究相对较少。而综合本研究结果显示，阴道分娩对于再次妊娠的剖宫产术后疤痕子宫早产产妇来说是一种较为安全可行的分娩方式。此外，需要注意的是，在本研究中剖宫产术后疤痕子宫组在产程时间、产后出血量以及住院天数上均明显超出二次阴道分娩组产妇，差异存在统计学意义（P<0.05）。因此应该对疤痕产妇阴道分娩试产的全过程进行仔细监督，若发生异常情况应采取恰当的应对措施，以确保疤痕子宫产妇及胎儿的安全。此外，在临床上应该对疤痕子宫产妇产前进行充分的检查及评估，确定是否适合进行阴道分娩[12]。

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7 林春芳，刘莉.疤痕子宫妊娠高血压疾病产妇妊娠结局的观察[J].中国妇幼健康研究，2015，26（2）：298-299，306

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12 Tahseen S，Griffiths M.Vaginal birth after two caesarean sections（VBAC-2） -a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat（third） caesarean sections[J].BJOG，2010，117（1）：5-19