右美托咪啶对气管插管期心血管应激反应的影响

史创国 薛荣亮

近年来，随着加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理论在临床的推广和应用，如何在围手术期降低伤害性应激反应对机体造成的影响，维持重要器官功能，已经成为临床麻醉关注的重点。全麻时气管插管可引起一系列强烈的应激性反应，血浆中儿茶酚胺分泌显著增加，研究表明[1]，气管插管后 1min，患者体内的去甲肾上腺素和肾上腺素可升高至平时的2.4倍和2.3倍，引起血压升高、心率加快、心律失常等心血管反应，增加麻醉风险。如何有效预防气管插管导致的心血管应激反应一直是不断探索的问题，但是目前对此问题并没有一个完善的解决方法。

右美托咪啶（Dexmedetomidine，DXM）是一种新型高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其主要作用于中枢和外周神经系统，抑制交感神经系统活性、抑制手术患者应激反应[2]，具有稳定手术患者血流动力学等作用。本研究拟观察国产右美托咪啶对全麻患者气管插管期心血管应激反应的影响，为临床应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料择期在气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者50例，男22例，女28例，年龄21～56岁，体重指数（BMI）18～24kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：糖尿病等内分泌疾病、心脑血管疾病、房室传导阻滞、术前使用皮质醇激素类药物、精神病史、长期服用镇静药物、困难气道及低血容量患者。随机分为2组：对照组（生理盐水组）和观察组（右美托咪啶组），每组25例。两组患者性别构成、年龄、体重差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食，术前30min静脉给予长托宁0.5mg。入室后开放外周静脉，监测HR、BP、ECG、SpO2、PETCO2。麻醉诱导前，对照组：等容量等速度的生理盐水泵注10min；观察组：右美托咪啶（生产批号：20110805，江苏恩华药业股份有限公司）1μg/kg泵注10min。麻醉诱导：静脉注射芬太尼 4～6μg/kg、依托咪酯 0.3mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后连接麻醉机行机械通气，潮气量 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通气频率 12次 /min，维持 PETCO235～45mmHg。麻醉维持：持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，间断静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵。

1.3 观察指标①循环系统指标：观察并记录两组入室后（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）的平均动脉压（MAP）及心率（HR）。②血液学指标：于T0、T2时刻抽取静脉血检测血糖水平（GLU）。术中血压降低超过基础值的30%给予麻黄素5～10mg，心率低于50次/min给予阿托品0.5mg。

1.4 统计学方法应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内结果采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点MAP变化由表2可知，两组患者入室时（T0）MAP差异无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，气管插管前（T1）两组患者的MAP均明显降低，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；气管插管后（T2）对照组MAP明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。与对照组比较，气管插管前（T1）观察组MAP降低程度明显减小，差异有统计学意义（P<0.01）。气管插管后（T2）观察组MAP无明显升高，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者各时点 MAP的变化（±s，mmHg）

表2 两组患者各时点 MAP的变化（±s，mmHg）

注：组内与 T0比较，①P<0.01，②P<0.05；与对照组比较，③P<0.01

组别 T 0 T 1 T 2对照组 9 4.3±5.6 7 2.4±9.4① 1 1 3.9±1 2.1①观察组 9 5.3±6.6 9 0.1±9.3②③ 9 7.9±1 2.9③

2.2 两组患者各时点HR的变化由表3可知，两组患者入室时（T0）HR差异无统计学意义（P>0.05）。与T0比较，气管插管前（T1）观察组患者HR较入室时明显降低，差异有统计学意义（P<0.01）；气管插管后（T2）对照组HR明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。与对照组比较气管插管前（T1）、后（T2）观察组HR变化幅度明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

表3 两组患者各时点 HR的变化（±s，次 /min）

表3 两组患者各时点 HR的变化（±s，次 /min）

注：组内与 T0比较，①P<0.01；与对照组比较，②P<0.01

组别 T0 T1 T2对照组 80.5±9.0 75.5±13.9 100.1±14.9①观察组 76.8±11.8 59.4±7.6①② 73.0±8.5②

2.3 两组患者各时点GLU值的变化由表4可知，两组患者入室时（T0）GLU差异无统计学意义（P>0.05）。与基础血糖值（T0）相比较，气管插管后（T2）两组血糖值均升高，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组比较，气管插管后（T2）观察组血糖值升高幅度明显小于对照组，两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 两组患者各时点 GLU值的变化（±s，mmol/L）

表4 两组患者各时点 GLU值的变化（±s，mmol/L）

注：组内与 T0比较，①P< 0.05；组间比较，②P< 0.05

组别 T0 T2对照组 5.45±0.42 6.72±0.43①观察组 5.42±0.40 5.80±0.46①②

3 讨论

全身麻醉气管插管期是围术期血流动力学剧烈波动和应激反应强烈的主要时期。主要表现为术前患者因为紧张、焦虑等心理应激反应致机体交感-肾上腺髓质系统兴奋，引起血液中儿茶酚胺浓度升高，导致血压升高、心率增快；术前严格禁食水导致患者出现相对血容量不足，加之麻醉诱导药物如丙泊酚、依托咪酯等可引起心脏收缩功能抑制、血管扩张和交感神经抑制，导致麻醉诱导用药后易发生低血压和心率减慢；气管插管可以使人体产生强烈的应激反应，引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，体内儿茶酚胺浓度迅速升高，导致患者血压、心率大幅升高、心肌耗氧量增加、诱发心肌缺血，甚至导致心脑血管意外的发生[3];同时皮质醇分泌增加，血糖水平升高，机体处于高代谢状态。这种强烈的应激反应会严重影响机体内环境稳定，导致患者血流动力学波动大，特别对于有心脑血管疾病的患者，可增加围术期心脑血管并发症的发生率，影响患者的预后。为了使全身麻醉气管插管期的血流动力学变化最大限度的维持平稳，应在全身麻醉中采用平衡诱导，通过使用不同的药物组合，使气管插管操作导致的应激反应降低。

DXM是一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其选择性是同类药物可乐定的8倍，通过作用于中枢的蓝斑以及直接作用于交感神经节，发挥抗焦虑、镇静、镇痛和交感神经抑制等作用，易唤醒且无呼吸抑制[4]。研究发现[5～8]，DXM能降低气管插管及手术引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和β内啡肽升高反应，减轻气管插管时的心血管应激反应，提高血流动力学的稳定性，降低麻醉风险。姜西刚等[9]发现DXM通过抑制交感神经系统活性，能有效减少气管插管、麻醉苏醒和拔管期的血压急剧升高和心率过快。研究显示[10]，DXM对血流动力学的影响与剂量和给药速度有关。本研究中，麻醉诱导后两组间MAP均有下降，但观察组血压降低幅度明显小于对照组，差异有统计学意义。由此可知麻醉诱导前10min静脉输注大剂量（1μg/kg）DXM，能有效降低全麻诱导药物对循环功能的抑制，减弱麻醉诱导后的血压过度降低。这说明DXM并不增强静脉麻醉药诱导引起的血压下降，反而可以抑制血压的过度下降。其主要原因是DXM初始大剂量给药可直接激活血管平滑肌内的α2肾上腺受体，产生短暂性血管收缩作用，减轻了其对循环的抑制作用[7]。同时，本研究结果显示诱导前给予大剂量DXM，两组患者在气管插管即刻的MAP和心率相比较，差异均有统计学意义。说明DXM对于气管插管所导致的心血管应激反应有明显的抑制作用，减少患者术中血压和心率的波动，对维持血流动力学稳定具有积极的临床意义。这既与DXM高选择性的作用于α2肾上腺受体，从而有效抑制交感神经末梢儿茶酚胺的释放，降低血清中儿茶酚胺的含量有关[11]；又与DXM可以降低交感神经系统的兴奋性有关，缓解应激反应，从而降低血压和心率，对插管时血流动力学的波动起到很好的控制作用，维持患者心血管功能稳定性[12]。

DXM对于心率的降低有两种效应。一种是抗交感效应，与其他麻醉药物类似，另一种效应是保护压力感受器反射[13]。尽管DXM对于动脉压有不同的效应，而对于心率的作用却只有一种，即降低心率。本研究中DXM组给药期间心率明显下降，但未发现有严重窦性心动过缓（HR<50次/min）现象，没有使用阿托品治疗的患者，但麻醉诱导时仍应备好阿托品，做好随时干预准备。

血糖是可作为评价患者体内氧化应激状态的重要指标[14]，在实施气管插管时，机体做出的应激反应可使患者血糖及多种内分泌激素分泌异常；本研究结果显示气管插管后即刻对照组和观察组血糖值均升高，但对照组升高更明显，这可能与DXM抑制气管插管应激状态下的交感神经活性，减轻对机体的过度应激反应，从而减少应激导致的血糖升高有关。

综上所述，右美托咪啶用于全身麻醉气管插管期既能维持血流动力学稳定，又能有效抑制机体的应激反应，有利于患者快速康复，是一种比较理想的全身麻醉辅助药物。

1 朱新青，汤志锋.右美托咪啶剂量对诱导插管期老年高血压患者血流动力学的影响[J].中国医药科学，2016，1：16-20

2 金丹，白云，吴辉.右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛对CPB下心脏瓣膜置换术后病人应激反应和炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（1）：49-52

3 李宁江，沈立红，袁春晖，等.不同麻醉诱导气管插管对危重患者心血管应激反应的影响 [J].广东医学，2010，31（1）：98-99

4 李争卫，王武涛.右美托咪啶与丙泊酚在甲状腺手术中颈丛神经阻滞疗效对比[J].陕西医学杂志，2013，9：1201-1203

5 Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394

6 尤克强，陈莺.右美托咪啶用于神经外科手术的高血压患者全身麻醉拔管期的有效性和安全性[J].上海医学，2010，33（12）：1103-1105

7 黄昌林，孟哲贤.右美托咪啶对腹腔镜手术后应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27（12）：1231-1232

8 胡宪文，张野，孔令锁，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J].中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1304-1306

9 姜西刚，卞清明，辜晓岚.右美托咪定复合氟比洛芬酯预防全麻苏醒期躁动的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2014，30（6）：528-531

10 全立新，李坚，倪东妹，等.右美托咪啶对高血压患者麻醉诱导期心血管反应的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（3）：164-168

11 张贝贝.右美托咪啶对七氟烷吸入诱导气管插管应激反应及其MAC值的影响[D].郑州大学，2011

12 黄玉玲，吴涯雯，陈有权，等.右美托咪啶对全身麻醉气管插管期心血管反应的影响 [J].重庆医学，2015，44（19）：2664-2665

13 李宇，吴柳青，林峥，等.右美托咪啶抑制麻醉诱导期的血压抑制以及气管插管心血管反应的临床研究[J].中华实验外科杂志，2014，31（1）：187-189

14 Lee A，Zhu F，Underwood MJ，et al.Fast-track failureafter cardiac surgery：External model validation and implications to ICU bed utilization[J].Critical Care Medicine，2013，41（5）：1205-1213