六西格玛法在提高卒中患者CT检查时效中的应用研究

董鑫，胡必富，江广斌，汪军，谢鹏，杨永刚，谢兴佳

卒中院内急诊救治过程中，计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查是重要的确诊依据[1]。国内外研究表明，早期的脑成像无论对缺血性卒中还是出血性卒中都十分必要[2]。2015年《美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association，AHA/American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中的早期治疗指南》指出影像学对疑诊急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者处理时间目标，初始急诊-CT检查至判读分别为≤25 min和≤45 min，至应用静脉溶栓药物≤60 min。然而，目前我国多数医院常规诊疗模式突出问题是行影像学检查至给药时间过长，从入院至溶栓（door-to-needle time，DNT）时间过长，造成卒中急救院内延迟。因此，如何合理优化和拓宽治疗时间窗，为AIS患者赢得更长有效抢救时间，已成为优化卒中绿色通道的重中之重。以我院CT检查绿色通道时效为研究方向，采用六西格玛管理法缩短绿色通道影像检查时间，取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-5月湖北医药学院附属随州医院CT检查疑似AIS患者600例为改进前对照组，其中男321例，女279例，平均年龄（62.6±8.8）岁。六西格玛法实施7个月后，选择2016年1-5月CT检查疑似AIS患者600例为改进后的试验组，其中男330例，女270例，平均年龄（63.3±7.2）岁。入选标准：①患者因急性神经功能障碍起病，24 h内到院就诊；②具有明确临床或辅助检查确诊为急性脑血管病事件，包括缺血性卒中、高血压脑出血和自发性蛛网膜下腔出血。排除标准：①发病后未及时到院就诊，延误至发病24 h后者；②后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。本研究获得患者知情同意书及医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 急诊入院，待患者入院后由接诊医生记录患者院内各个时间段，针对各个患者入院病历以及影像科检查以及报告时间为准。六西格玛法分为定义（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）、控制（control）5个阶段实行（简称DMAIC模式）[3]。根据患者入院后的诊治流程，将院内延迟影像环节时间段分成以下几个时间段：①急诊室至CT；②急诊至CT检查结束；③急诊至CT报告。回顾性分析AIS患者影像学检查就诊实际DNT与美国国立神经疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）标准时间比较，然后根据每个环节具体所用时间分析各环节影响因素。

1.2.1 定义阶段 以缩短急诊-CT检查-结果的绿色通道检查时间＜30 min为定义。

1.2.2 测量阶段 借助Minitab软件计算影像检查时间。改进前全程平均影像检查时间为40 min，检查时间＜10 min 50例，10～15 min 150例，15～20 min 125例，20～30 min 65例，＞30 min 210例。Anderson-Darling正态检验数据分布情况，数据呈正态分布。影像检查时间合格率计算公式：AIS急诊绿色通道影像检查时间合格率=AIS患者进入急诊科至获得决定性治疗（送入CT室）在规定时间内的例数/AIS患者的总例数×100%。改进前，AIS急诊绿色通道影像检查时间合格率65.00%（390/600）。

1.2.3 分析阶段 改进前，Z=0.24，相应Σ=0.72（0作为最小值），相当于210人影像检查时间超期。管理小组成员从人员、仪器、环境、物品、方法5个方面排列可能影响患者影像学检查时间的因素，对测量阶段取得的数据从不同角度进行深入分析：急救系统转运效率低，绿色通道运行不成熟，延误治疗时间。影像科与临床科室未能建立快速的协调机制，检查至出具报告双签审核时间比较长。科室之间沟通协作不畅，导致患者在急诊科室内时间比较长。

1.2.4 改进阶段 ①完善现有的绿色通道，建立卒中单元，建立起有效的快速反应系统。②运用数字对讲机双向沟通，属危急患者直接电话通知主管医生。③实行紧密型一体化管理；统一思想，转变服务理念，保证整个流程的顺畅和高效。④定期团队培训。

1.2.5 控制阶段 改进措施，建立质量改进管理体系。管理7个月（2015年6-12月），定期上报人员满意度结果，寻求医学会指导。在CT室内部制订相关的操作规程及规章制度和奖惩制度，使所有程序制度化、规范化、流程化。

1.3 统计学方法 使用SPSS 18.0版统计软件进行数据分析。Pearson’s χ2检验改进前后的分类变量。Mann WhitneyU检验连续变量包括时间间隔，表示为中位数（四分位范围IQR）。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组平均影像检查时间比较 Minitab软件进行统计学分析，改进前全程平均影像检查时间为40 min，Z=0.24，Σ=0.72，AIS急诊绿色通道影像检查时间合格率65.00%。改进后患者全程平均影像检查时间为28 min，Z=1.05，Σ=3.16，影像检查时间合格率78.67%，绿色通道影像检查时间合格率提高了13.67%。

改进措施实施7个月后，重新选择CT检查疑似AIS患者600例，CT检查时间进行第2次数据采集，并与改进前进行比较。CT检查阶段由平均（10±4）min缩短至（7±2）min（P=0.006），CT结束-出具报告时间由平均（25±5）min缩短至（23±3）min（P=0.006）影像检查时间逐渐趋于合理，六西格玛法显著缩短影像检查时间（表1）。

2.2 改进后CT平扫流程时间分布与NINDS标准时间比较分析 卒中患者影像学检查“CT检查”“CT结束-出具报告”与NINDS标准时间相比，差异无显著性（表2）。

3 讨论

自美国NINDS提出卒中院内急诊救治标准流程和标准时间后，卒中的院内急诊救治即进入标准化实施的阶段，并被国际社会认可。然而我国针对NINDS标准流程的研究和实践十分欠缺，卒中院内救治的各个流程及其时间均存在不同程度的差距。随着科学的管理方法不断涌现，国内医疗行业开始关注六西格玛管理方法、品管圈管理等现代化管理方式[4]。目前已有众多医院开展六西格玛的研究工作，在对医院的门诊流程及入院和出院的研究中，大量学者都使用了DMAIC改进模式，DMAIC改进模式是六西格玛管理的核心管理模式，在医院管理中被广泛应用[5]。郎云琴等[6]在台州市一家三级甲等综合性医院运用六西格玛方法的DMAIC流程减少患者会诊等待时间，通过对流程的优化，患者的会诊等待时间由原来的平均1270 min下降到284 min，患者的满意度由原来的40%提高到80%。彭佑群等[7]运用六西格玛管理方法对门诊患者就诊时间进行了研究，通过对问题的界定和对数据的测量和分析，并针对性地提出了改进措施，改进前后患者的总体候诊等待时间减少了26 min，他们认为这一方法在提高医疗质量、减少医疗差错、降低成本、提高患者满意度等方面具有可行性和适用性，值得在医疗行业中推广。

六西格玛法是优化影像学检查流程和提高影像学检查效益的有效手段。近些年，六西格玛法逐渐应用于影像学方向，郝光远等[8]研究精益六西格玛法对64排CT检查流程的影响，发现患者无效等待时间从平均88.50 min降到52.30 min，改进前后CT检查等待时间差异有显著性（P＜0.01），六西格玛值（Z值）从-0.54提高至5.12。本研究中，CT检查段由（15±4）min缩短至（10±2）min（P=0.006），按照美国NINDS的标准，开始CT扫描至完成CT扫描必须在10 min内，完成CT扫描至获取CT报告必须在20 min内，两个CT流程总耗时控制在30 min内最佳。因此，本研究将CT绿色通道检查时间定义为＜30 min。

表1 两组急诊至CT检查各阶段的耗时

表2 CT平扫流程时间分布与NINDS标准时间比较分析

CT平扫流程进行改进后，流程时间与标准时间对比，虽然没有完全实现NINDS要求，但是显著接近。本次研究的改进措施及后期维护产生了一定的效果，绿色通道影像检查时间合格率提高了13.67%。杨君等[9]研究将六西格玛管理法应用于CT检查流程改进后，有效缩短了CT检查时间，为AIS患者的及时诊断、治疗和抢救赢得了时间。

然而，我国卒中治疗都在关注延误患者治疗时间和院内检查流程的优化问题，很少有学者提出较合理、单一的影像学检查流程，改善卒中患者就诊检查时间。NINDS协会对AIS-影像学检查时间建议目标时间是初始急诊-CT检查至判读分别为≤25 min和≤45 min，而本研究设置目标时间为＜30 min，时间差异完全可以根据各个医疗机构的实际情况而设定。设定了目标时间，本研究按照六西格玛定义-测量-分析-改进-控制的方案，针对卒中影像学检查环节存在的问题提出改进策略，为医院卒中绿色通道提质增效，奠定了理论基础。在将六西格玛管理方法应用于影像科管理的过程中，做好“以患者为中心”和“以数据为基础”的持续改进的理念，扩大时间与空间的范围，让六西格玛管理产生的效果更加显著。

同时本研究注意到科室之间相互协助是提升卒中绿色通道流程管理时效的关键要素。我们在上述研究的基础上，针对卒中院内影像检查环节中存在的问题与不足，提出有针对性的改进和完善策略，在现有的六西格玛研究成果基础上，结合本院影像科的实际情况，归纳出具有三级医院特色的影像学检查服务流程管理模式，为三级医院建立卒中绿色通道流程管理更多、更好地应用质量管理工具提供理论依据。

[1] 邱佩琪，张小曦，刘建民，等. 急性缺血性脑卒中急诊取栓流程优化[J]. 解放军医院管理杂志，2016，23（8）：712-714，741.

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[6] 郎云琴，陈海啸，梁军波，等. 应用六西格玛方法减少病人会诊等待时间[J]. 中国卫生质量管理，2005，12（3）：9-10.

[7] 彭佑群，张军风，赵禾. 运用六西格玛管理方法缩短门诊患者候诊时间[J]. 现代医药卫生，2006，22（1）：147-149.

[8] 郝光远，陈军，魏从全，等. 精益六西格玛法对64排CT检查流程的优化研究[J]. CT理论与应用研究，2012，21（3）：471-478.

[9] 杨君，曲路，钟惠玲，等. 应用六西格玛管理法缩短CT检查等候时间[J]. 护理管理杂志，2013，13（2）：130-131.