基本公共卫生服务项目绩效评价：成效、问题与建议——基于绩效评价机制的分析

●赵术高

国家于2014年起开始对基本公共卫生服务项目实施绩效评价。经过几年来的努力，绩效评价工作为优化基本公共卫生服务发挥了积极作用，绩效评价机制也逐渐优化，为优化项目执行管理奠定了坚实的基础。但因绩效评价工作尚处于起步阶段，受整体制度环境和制度结构影响，绩效评价对项目预期效果关注不足，离科学规范的结果导向型绩效评价体系尚有不小的差距。本文基于基本公共卫生服务项目绩效评价工作机制的分析，有针对性地提出了进一步优化绩效评价工作机制建设的政策建议，以期对公共预算绩效评价工作机制建设有所裨益。

一、基本公共卫生服务项目绩效评价现状与问题分析

财政专项资金绩效评价工作机制包含紧密关联的四个基本环节：绩效指标体系建设、绩效评价方法选用、绩效评价流程控制和评价结果应用。现以某直辖市为例来分析当前基本公共卫生服务绩效评价现状与不足。该市基本公共卫生服务项目绩效评价团队受邀多个省份实施绩效评价工作或做经验交流。

（一）绩效评价目标体系

该直辖市根据“国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案”（国家卫计委），结合国家基本公共卫生服务等相关业务指导规范等，将国家卫计委绩效考核指标体系分解落实为具体措施和可量化标准，使指标体系更具可操作性。经过近几年的实际操作，经受了实际工作的检验，获得了各级政府、各部门和卫生服务机构的普遍认同。

但是，不论是国家卫计委还是该直辖市的绩效评价指标体系，更多反映的是项目执行的合规性和工作任务量的完成情况。国家卫计委的指标体系中，组织管理、资金管理、项目执行等三项一级指标建议分值分别为15分、15分和45分，事实上三者都属于项目执行，三者考核分值合计达75分；项目效果25分，仅占四分之一权重。而在该直辖市的指标体系中，组织管理、资金管理、项目执行分值分别为7分、7分和71分，三者合计达85分，项目效果15分，进一步降低了项目效果的考核分值。二者的指标体系不仅未设置项目决策是否科学合理的评价指标，同时，项目效果指标的具体设置也不尽科学：第一，二级指标仅健康档案应用、重点人群管理效果、知晓率与满意度三个指标，反映其他项目政策效果的指标并不充分；第二，三级指标中健康档案动态使用率指标重点考核为“基本公共服务各类重点人群健康档案的管理、维护和更新”，仍是考核项目执行，与反映政策效果的“使用率”关系不大。第三，高血压患者血压空置率、糖尿病患者血糖空置率、重性精神疾病患者稳定率仅要求达到50%，还达不到《中国慢性病防治工作“十二五”规划》中60%的标准要求。对其他几项工作的绩效结果尚未设置相应的指标予以反映。第四，该直辖市还将项目宣传从组织管理调整到了项目效果指标，并以项目的受益率代替了项目满意度，并分别赋予了5分和5分的分值，大大稀释和弱化了对项目效果的考核权重。第五，将与项目效果无关的基层医务人员满意率作为项目效果指标。

总体而言，这些指标体系仅够满足执行规范性和任务完成情况的工作考核，或者说仅有预期产出指标，无项目决策指标，项目预期效果指标设置不尽科学合理，与基本公共卫生服务项目 “建立起维护居民健康的第一道屏障”、“基本公共卫生服务均等化”政策目标的因果关系不强，对政策效果体现并不充分。

（二）评价方法选用方面

财政专项资金常用的绩效评价方法有成本收益法、比较法、因素分析法、最低成本法、公众评判法等。成本收益法作为成本、收益的对比分析，最能体现投入产出的绩效对比，也是最常用的方法，但需要有可靠的成本收益量化基础和历史数据积累。比较法通过对绩效目标与实施效果、历史与当期情况、本部门和地区同类支出等的比较分析，综合分析绩效目标的实现程度，本质上是一个横向和纵向的优劣竞争排序，需要横向和纵向的相关数据信息。因素分析法通过对影响和制约绩效发挥的各种因素的分析，分别考察其对制度绩效的影响方向、程度及数量，发现各种矛盾和问题，挖掘进一步发展的潜力，促进财政制度绩效得以不断提高。最低成本法，主要用于效益确定却不易计量的多个同类对象、不同历史时期的实施成本优劣评判，通常用于在产出相对固定的项目，成本最低为优。公众评判法通过专家评估、公众问卷及抽样调查等对支出效果进行评价，评价绩效目标的实现程度，公众满意度调查是其中的重要形式。各种方法有不同的适应对象和功能，绩效评价目标和指标体系决定了评价方法的选用。

该直辖市基本公共卫生服务项目绩效评价方法，主要应用了公众评判法和因素分析法，检验项目任务完成情况或指标产出，以达到过程控制的目的。但受绩效评价目标与评价指标体系所限，并未采用成本收益法、固定成本法等成本收益的绩效评判，忽略了成本预算约束，也因缺少历史的横向的经验数据，比较法也未采用。

（三）评价流程控制方面

该直辖市建立起了比较严密的基本公共卫生服务项目绩效评价流程控制体系。评估机构通过招投标确定，专家组结构合理，组织健全；工作方案规范严谨，业务流程精当严密；审计抽样保证了小样本条件下的随机性，符合统计抽样基本原理；将评估全过程置于专门监督和社会监督之下，评估结果的运用反促评估质量控制。这些措施较好保证了评估过程的客观、公正和独立。

但也存在一定的不足。一是项目执行指标评价中，抽样样本量偏小，不论项目涉及多大的样本整体，不同服务项目在一个乡镇多的抽20份样本，少的抽10份样本，每个区县抽两个乡镇，相对一个区县总人口几十上百万的样本整体，显得样本量偏小。比如，《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》要求，农村地区至少抽查20%的村卫生室，该直辖市的抽样样本量显然达不到这个要求。二是知晓率调查问卷过于简单。调查内容基本满足“知道有这回事”的程度，但并不能达到真正明白“到底是怎么回事”的程度。原因在于该直辖市大部分是农村地区，农村居民对相关调查内容认知度过低，过于详细的问卷调查可操作性不强，但又恰恰说明政策宣传和健康教育项目执行不到位，基本公共卫生服务的均衡性较差。三是满意度调查实际并未得到良好执行，以受益率代替满意度调查。从评价结果看，知晓率和受益率也都比较低，其中知晓率的得分率在50%左右，满意度的得分率在60%左右。这既反映了政策执行“最后一公里”的问题，更反映出绩效评价工作的开放性和项目效果不佳。同时，正是因为以受益率代替满意度，也恰好解释了知晓率的得分率反而低于满意度的原因。

（四）评价结果应用方面

该直辖市公共卫生服务项目绩效评价结果的运用较为充分，不仅直接作为项目资金的分配因子，更作为对地方行政长官及部门考核的评价依据，与“官帽子”挂钩，以绩效评价结果为依据建立起了项目资金分配和行政考核的激励机制。

但从实际调研情况看，仍显激励不足。比如，与按常住人口计算的分配资金比较，全市40个区县中有35个区县的绩效评估结果所影响的资金变动量占所获补助资金的比重在3%以内。较小的资金变动影响，使得绩效评估结果对各区县的激励作用有限。同时，从行政考核角度看，毕竟基本公共卫生服务项目在部门或地区行政考核指标体系中仅是占比很小的一项，若未执行某种惩罚性扣分机制，该项目得分高低对部门或地区的行政考核影响并不大。原因还是在于绩效目标、指标体系设置存在一定的偏误。在项目执行分值超过85%的情况下，只要完成项目要求的大部分“规定动作”，基本上可以得高分，而执行效果仅占15%的分值，对整体评价结果影响不大。

综上，当前基本公共卫生服务项目绩效评价的评价目标不明确，指标体系导向偏误，使得基本公共卫生服务项目绩效评价仅仅是一个局限于行政体制内的工作任务考核体系，而非真正以结果导向的绩效评价体系，也使得项目运行管理陷入了当年西方发达国家“新公共行政管理运动”直接针对的“照章办事”、“过程控制”陷阱，甚至在某种程度上体现出专项资金项目管理明显的预算导向和过程控制理念，离结果导向的绩效控制理念尚有不小的距离。

二、深入推进基本公共卫生服务项目绩效评价的政策建议

政府绩效评价的基本目标或终极目标是，“改变照章办事的政府组织，谋求有使命感的政府；改变以过程为导向，谋求以结果为导向的控制机制”（戴维·奥斯本，美国）。结果导向是公共财政资金或公共行政管理绩效评价的灵魂。

（一）以结果导向为基础构建起科学规范、具体可行的绩效评价机制

建立科学规范、具体可行的绩效评价机制，首先应根据项目政策目标确立科学规范的绩效评价目标，并将绩效评价目标分解为具体可行的绩效评价指标体系。与绩效目标和指标体系相适应，合理选择评价方法，建立起绩效评价流程规范与质量控制体系，保证绩效评价工作的客观、公正、独立和评价结果可靠。最后，充分、有效利用评价结果，通过评价结果的利用，最终在公共服务的“委托—代理”关系中建立起以结果导向的激励约束机制。

1、评价目标应充分体现结果导向。国际公认的绩效评价目标是，“为履行职能而运用资源的经济性、效率及效益性”，即所谓的3E原则。因此，财政专项资金绩效评价也应基于结果导向和公众满意度导向，对财政专项资金支出的经济性、效率性和效果性进行综合测量和分析。财政部《中央对地方专项转移支付绩效目标管理暂行办法》也提出，绩效目标是预期应达到的产出和效果，即预期产出和预期效果。以什么来衡量预期效果呢？就基本公共卫生服务而言，目前尚未有清晰的绩效评价目标政策界定。但从项目政策目的看，“基本公共卫生服务的均等化”和“建立维护居民健康的第一道屏障”应是确立评价目标的基础。

2、评价指标体系应充分反映结果导向的绩效评价目标。绩效指标体系是财政专项资金绩效评价的核心问题和实现评价目的的重要工具，也是绩效评价区别于过程导向控制等监管手段的重要标志。绩效指标体系的设置直接决定绩效评价的成败。如美国GASB（政府会计标准委员会）提出的政府服务绩效评价指标体系就涵盖投入指标、产出指标、后果指标和效率与成本效益指标。财政部《财政支出绩效评价管理暂行办法》也明确，绩效目标应当包括预期产出、预期效果、满意度、成本资源及其带来的效果等指标，尤其是预期效果，它是指预期产出预计对经济、社会、生态等带来的影响情况，以及服务对象和受益人对该项产出和影响的满意程度等。显然，国家卫计委和该直辖市的基本公共卫生服务项目绩效评价指标体系更多反映了预期产出，不能完全反映政策预期效果，离结果导向的公共预算绩效目标尚有不小的距离。而作为宏观层面的绩效评价，在财政部的指标体系中，资金管理、资金分配等分值偏高，项目决策一级指标仅有资金分配一项二级指标，缺乏对项目的必要性、可行性、预期效果的可靠性等评价内容，不足以反映项目决策是否科学得当，对预期效果的评价权重偏低。比如，从现实情况看，居民健康档案项目的必要性或者说政策路径就显得论证不充分。

3、评价方法的选用要能遵从绩效评价目标与指标体系的内在逻辑关系。有什么样的评价目标和指标体系，必然要求什么样的方法选择。比如，要评价项目的效率性，必然要建立起基于成本收益率考量的投入产出指标体系，也就必然要求选用成本收益法。要评价效益性，就必然更关注项目的预期效果，关注项目带来的社会经济等综合效益。就基本公共卫生服务而言，因难以直观观测效率性，效益性就显得更为重要，其中社会满意度就是一个较好的绩效指标。在绩效评价刚正式起步的情况下，建议细化当前绩效评价制度体系过于原则性的指导意见，出台具体可行的绩效目标、指标体系与评价方法选用的指导性规范。而鉴于基本公共服务项目的整体绩效很难量化且总体效用相对固定，宜引入成本约束因素，采用成本法控制项目成本，优化项目管理，提高项目成本控制激励，提高财政专项资金使用效率。

4、建立统一、规范的绩效评价控制体系，确保评价结果客观、公正。评价指标和评价方法确立后，就需要建立起一整套与评价指标体系和评价方法相适应的绩效评价业务流程控制体系，保证评价过程的规范严谨、独立公正。首先，应在尽可能细化的指标体系基础上，制定客观可行、评分尺度统一的操作规范，尽可能避免过多的主观自由裁量，尤其是主观自由裁量权由不同的人或机构来执行。其次，应建立绩效评价过程的监控体系，确保绩效评价过程是在统一规范的框架内运行。以基本公共卫生服务项目绩效评价为例。因评价指标存在较大的主观自由裁量因素，同时委托不同专员办执行，难免出现评价尺度不一的情况，甚至因不同专员办对政策理解尺度不同，导致评价结果不具备可比性。

5、充分利用评价结果，真正建立起结果导向的预算管理体制。绩效评价的目的还是为了通过绩效评价，检验项目决策、执行带来的社会经济发展效果，评判公共财政资源的使用效益，罚劣奖优，以此建立起公共服务供给的激励机制。没有成果的利用就没必要进行绩效评价。充分利用评价结果关键是要提高激励约束作用，评价结果运用的激励或约束程度直接决定绩效评价工作本身的绩效。以基本公共卫生服务为例，可进一步加大评价考核分配资金在整体补助资金中的比重。在按人头预拨经费的基础上，依据考核结果，对完成情况好的区县加大资金奖励幅度，对完成情况差的区县加大资金扣减幅度。同时，对结余资金及时收回财政统筹使用，激励区县更好完成任务。未来还应积极探索成本控制，以更低的资金投入产出更大的社会效益。

客观地讲，科学规范的公共服务绩效评价制度体系建设不是一蹴而就的，它是绩效导向的预算管理制度体系和制度环境的产物，是政府成熟的绩效预算制度体系中的重要环节。发达国家的政府绩效评价从上世纪70年代以来的“新公共管理运动”经历到现在，已有了半个世纪的积累。我国现代化的公共行政管理起步较晚，在我国绩效预算管理体制改革尚未完全到位的情况下，当前主要关注项目执行及预期产出，有其客观合理性，但要向结果导向的绩效评价迈进、积极探索，为建立切实可行的、以结果导向的绩效评价创造条件。

（二）以国家治理现代化理念为指导，促进“预算导向”的预算管理体制向“绩效导向”的转变

绩效评价的目标是衡量在一定资源约束条件下的预期产出和预期效果，首先要面临严格的预算约束，同时，作为公共财政支出，其产出效果必然得面向广大社会居民，在国家治理现代化改革的背景下追求社会福利的最大化。

1、要实现公共预算资金的“预算导向”管理体制向“绩效导向”理念的转变。所谓预算导向，按公共行政管理理论解释，即传统官僚机构在公共行政管理体系的委托代理关系中，天然具有追求“预算最大化”的个人或部门利益函数因子的需求。我国当前公共行政与公共财政管理中，追求预算最大化倾向是不可否认的事实，预算管理体制呈现出较强的“预算导向”而非“绩效导向”。通俗讲，在一定程度上存在“为了花钱而办事”，而非“为了办事而花钱”。党的十八届三中全会后的新一轮财税体制改革的预算体制改革，目的之一就是要建立绩效导向的预算管理体制。财政资金或公共行政项目的绩效评价，既是促进预算管理体制从“预算导向”向“绩效导向”转变的重要推动力量，也是“绩效导向”预算管理体制的重要标志。

2、在国家治理现代化背景下实现绩效评价的“开放性”。国家治理现代化要求政府、市场和居民间平等的治理主体地位，是三者基于不同社会分工的平等协作关系，是追求平等协作关系下的“善治”。绩效评价过程需要市场和居民的参与，评价结果需要得到市场和居民的认同。因此，须将绩效评价置于一个政府、市场和居民间开放的空间环境，而非仅仅封闭于政府公共行政体制内的环境。公共财政支出绩效指标体系建设应充分征求社会公众尤其是相关领域专家的建议，评估过程和结果运用应得到社会各界的充分监督，评估结果应向社会公开，项目效果要得到社会的认同。■

[1]财政部．关于印发《财政支出绩效评价管理暂行办法》的 通 知 [EB/OL]．（2011-04-02）.http://yss.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengceguizhang/201104/t20110418_538358.html.

[2]财政部．关于印发《预算绩效评价共性指标体系框架》的 通 知 [EB/OL].（2013-04-21）.http://yss.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengceguizhang/201305/t20130507_857159.html.

[3]戴维·奥斯本，特德·盖布勒．改革政府——企业精神如何改革公营部门［M］．上海:上海译文出版社，1996．

[4]国家卫计委，财政部．关于印发《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》的通知 （国卫办基层发〔2015〕35 号）[EB/OL].（2015-06-15）.http://www.lawlib.com/law/law_view.asp?id=505171.

[5]郑方辉，廖逸儿.财政专项资金绩效评价的基本问题[J].中国行政管理，2015，（06）.