国内外医保支付方式和医疗服务体系的现状分析及启示

郭传骥，郭启勇

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

党的十八大以来，全民医保制度取得了突破性进展和历史性成就。为了进一步落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》，2017年9月全国医疗保险工作座谈会暨深化支付方式改革部署会上强调当前仍然要把支付方式改革放在全民医保改革的关键位置，以深化医保支付方式改革为契机，全面部署医保工作，优化医疗服务体系，加速我国医改进程。

医保支付方式改革是医疗改革中的一个关键环节，在医疗服务体系优化过程中具有举足轻重的作用[1]，其将影响到中国新一轮医改能否成功，同时也牵涉医疗机构、各大医院及全民的利益。寻求高效、合理、快速的医保支付方式是优化医疗服务体系的重点和难点。医疗服务体系是由具有多层次、多类别、多功能的医疗服务机构群体所组成，以满足全体居民的健康需求为主要功能，是具有相互竞争，又相互协作的利益共同体[2]。我国的医保支付方式和医疗服务体系在长期摸索过程中，已取得了一定的成就，但同时仍存在着医疗费用不合理、医疗资源配置不均、多元主体分工不明等问题[3]。美国、英国等国家的医保支付模式和医疗服务体系经过长期不断探索的发展演变，积累了丰富的经验，并且各具特色。因此，本文通过查阅、整理医保支付方式和医疗服务体系的国内外最新文献，从国际视角出发，研究美国、英国、德国、日本的医保支付方式、医疗服务体系，结合我国现有的医疗现状，提出适合我国医改国情的建议和策略，这对缩短我国医保改革的进程，优化医疗服务体系，具有重要的指导意义。

1 美国等国家的医疗支付方式

目前国际上存在针对医生和医院医疗支付方式分别是：按服务项目付费(Fee for Service)、按总额付费(Scale Payment)、按人头付费(Capitation)、按服务单元付费(Service Unit)和按病种付费(Diseases Related to Groups)。其中按病种付费方案，是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的,并在新泽西州和马里兰州的公立和私立医疗保险中进行了试点。这种费用测定主要包括三个要素：病种权重、基线费率和调整因子。依据大量的临床数据，用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)[4-6]。不同的支付方式有不同的利和弊，在不同的国家、区域，不同的年代，医保支付方式会有不同的选择。不同医保支付模式的利弊见表1。

(1)美国的医保支付方式改革历经了漫长的演变过程。最初美国采用以治疗项目实际成本为基础的后付制方式。后付制是指患者在医疗服务完成之后支付费用，也叫按项目付费。这种模式所产生的激励机制是鼓励医疗机构增升服务量，导致过度的医疗服务。这种“供方诱导过度医疗”的局面促使医疗费用急剧上涨，医保支付费用从1967年的30亿美元增长到1983年的370亿美元。为了遏制医疗费用的上涨趋势，1983年10月，美国政府实施了医保支付制度的改革，推行预付制支付系统(prospective payment system,PPS)。预付制是指在治疗前预先设定支付标准，包括按人头付费、单病种付费、疾病诊断相关分组(DRGs)等。经过40多年的不断探索，美国逐渐建立了以DRGs为主要支付方式的复合支付模式，平衡了不同支付方式的利和弊。美国医保支付模式从后付制向预付制的实施是美国医改史的一个里程碑式的成功转变，尤其DRGs/PPS的出现，从实质上控制了医疗费用的上涨，提升了医疗服务质量，受到医保机构的重视[7-9]。 随着其改革取得的进展， 以DRG为核心的新医保支付制度也在世界各主要发达国家中得到广泛实施。

(2)英国的支付制度随着其国家卫生服务体系(National Health Service,NHS)的改革而不断发生变革，《2012年健康与社会保健法案》中规定，NHS委托服务理事会(NHS Commissioning Board,NHS England)和独立监管机构(Monitor)共同负责NHS 服务价格的制定与支付权限。前者负责国家层面，制定统一价格和支付范畴，后者负责资金和财务的监管，是独立的监管机构。各地的临床委托服务组织(Clinical Commissioning Groups，CCGs)负责各地具体的服务和支付工作[10]。

英国大部分的卫生保健服务是各地CCGs委托购买的。地方CCGs为当地人口购买服务时，对不同类型的服务采取不同类型的支付方式，每一种支付方式又辅以相应的绩效考核措施来保证服务质量。对初级卫生保健服务是采用按人头支付为主，按质量结果支付为辅。目前，按人头支付费用约占全科诊所收入的75%，绩效收入约占20%，特殊服务费用约占5%。社区卫生服务包括慢性病、康复、非急性期的诊治等服务。对社区卫生服务的支付主要是总额预付为主。NHS医院服务包括专科或急诊服务，一般要通过转诊才能转入。2005年，英国全面推行按结果支付为主的付费体系。按结果支付体系是根据病人和服务类型将费用类似的医疗活动进行编码，形成了不同的医疗服务资源组(Healthcare Resource Groups,HRG),是基于医疗活动的支付，因此，英国形成了其特有的支付体系。目前NHS国家价格体系共有1300个HRG。同时，还采取按绩效支付为辅的支付方式。但由于初级卫生保健服务和社区卫生服务的支付方式激励服务提供者尽量减少服务提供，这与NHS的将服务重点转移到社区和家庭的整体目标不一致。因此，“康复与增能模式”的引进为解决这一问题提供了可能[11]。将一些住院服务患者进行急慢分治，把非急性期的服务转移到社区医院进行支付。

(3)德国有一套较为完善的医疗保险管理体系，是典型的社会保险型国家,大约90%参保者的医疗保险费用由社会医疗保险支付[12]。德国通过借鉴美国与澳大利亚已经成熟的DRGs支付制度,并结合本国医保，探索出适合德国的DRGs(German-DRG)支付制度。20世纪70—90年代德国实施的是医保总额预算制度，1998年后开始实施按病种付费,G-DRG的实施具有渐进性的特点，其分为四个阶段:准备阶段、预算中立阶段、基准费率整合阶段和全面实施阶段。2000—2002年引入全覆盖DRGs付费体系；2003年医院自愿选择参加DRGs制度，2004年强制采用G-DRG系统；2005—2009年州内每年调整基准率，减少DRG造成的费用差异，2010年各州内同一疾病基准率统一，全面实施DRGs[13]。这支付体系的产生得益于德国政府协调医疗保险中各方利益的平衡和政府监管与行业监管并重的思想[14]。

表1 不同医保支付方式的利与弊

由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和医院协会共同组成的“医院支付系统研究中心”(Institute for the payment system in Hospital,InEK)是德国实施DRGs的主要机构，职责为建立DRG疾病分组规则及编码规则，确定DRG的费用支出权重[13]。德国的G-DRG 实施过程缓和，各利益均衡且相互配合和制约，是成功的DRGs转型国家[15]。

(4)日本医疗费用的支付方式是在依据美国DRGs的基础上，研制开发适合本国国情的疾病诊断分组DPC(Diagnosis procedure combination),并在DPC基础上对部分医疗服务实施了定额支付方式。1998年，日本厚生省在10所国立医院开展了基于疾病诊断分组，被称为DPC，并于2003年开始在82家特定机能医院(相当于我国的三级甲等医院)实施了在DPC基础上的医疗费用定额支付方式，2004年和2006年又分别进行了修订，形成了具有日本特色的DPC体系，称为日本版的DRG/PPS[16]。支付系统不仅能提高医疗服务的效率和质量，还可以有效控制医疗费用的不合理增长，同时在制定医疗费用支付方式时，能合理评价医生的诊疗技术，对高新医疗技术的使用给予合理的补偿。

各国根据自身管理能力和市场需求对医保支付模式有不同的选择。目前医保支付方式的改革趋向成熟、合理和全面。不同国家及地区的医保支付方式见表2。近年来,医保支付改革逐渐转变成以DRG为主的复合支付方式。Robinson提出,混合支付方式可以避开单纯后付制和预付制的缺陷[17]。例如美国推行的DRGs也仅仅包括了大约80%的病种，其他20%的病种还必须通过其他方式，如按服务项目付费来解决。尽管各国的支付系统都是以DRG为主的复合支付方式，但各国的DRG系统的设计略有不同。英国是根据本国国情设计的，德国则引入美国的DRG系统进行修改而成，日本是在美国DRGs的基础上自主研发适合本国国情的DRG/PPS。相对来说，欧洲多个国家的DRG系统发展更为完善，病种更加精细，英国2012年有4 400种，美国有750种[18]。总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，其既能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，又容易达到控制费用增长的目的。

表2 不同国家的医保支付方式

2 美国等国家的医疗服务体系

医疗服务体系是由具有多层次、多类别、多功能的医疗服务机构群体所组成，以满足全体居民的健康疾病需求为主要功能，各国的医疗服务体系各不相同。

(1)美国的医疗服务体系是由公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院所组成，具有高度的市场化性质。各类医院性质分明，功能相互补充。市场化的美国医疗服务体系包括基层医院或社区卫生中心，其职责为居民的医疗保健服务；各类公立医院或私立医院，负责基层医院的转诊或疑难杂症的诊治。一般情况下患者就医首选基层诊所，由诊所医生决定是否需要转上级医院。美国医疗卫生体系具有“三高一低”特点，即投入高、费用高、质量高和总体绩效低[10]。美国是全球医疗保健投入最高的国家。

美国的医疗保障体系包括私人商业医疗保险，政府医疗保障和由州、市和县等地方政府卫生机构对低收入者，失业和无保险者提供的医疗服务保障，其中以商业医疗保障为主。美国医疗服务体系整合开始于20世纪20年代末。1929年，加利福尼亚州出现了第一个Ross-Loss医疗集团，二战以后，随着全国的医疗费用不断上涨，出现了以社区为基础的蓝十字会和蓝盾协会计划[10]。从20世纪70年代开始，为了解决医疗费用上涨过快和服务质量问题，以及DRGs支付政策的引入，美国的医疗机构之间不断重组和整合，管理性医疗组织不断出现。近些年，美国的医疗服务体系逐渐向管理型、整合型、集团化方向发展[19]。

(2)英国是实行以国民税收为主的服务体系。NHS医疗服务体系的建立与支付制度是密不可分的，通过有效的经济激励提高医疗服务效率和改革服务模式，不断完善资源合理配置[11]。20世纪60年代后期，英国卫生部发布了“绿皮书”，提倡由NHS提供的保健服务和由地方行政部门提供的社会服务相结合，按照区域规划进行整合。经过多次改革后，1997年，布莱尔政府出台了《新全面卫生服务》(New NHS)及随后的初级保健法案，之后医疗体系进行不断整合。NHS要求整合后的医疗联合体为其医疗活动和服务质量负责,各医疗机构之间界定了各自的共同职能和责任。目前英国NHS正在大力发展以人为中心的整合型保健服务方式，例如慢性病的诊治，需要卫生体系内部各层次服务机构之间无缝隙的相互协作[10]。英国限制居民自由就医，强制执行患者转诊制度，逐级转诊制度的建立缓解了医院服务的压力。

(3)德国在全世界范围内率先建立了社会保障制度。1883年德国通过立法制定《医疗保险法》，以社会健康保险制度(Social Health Insurance,SHI)和国家健康保险制度(National Health Insurance)为特征，全民强制性医保。历经百余年的发展与演变，现日趋成熟、完善与规范。德国的社会保险模式具有强制性、稳定性、灵活性和多样性等特点[20]，健全的医疗体系和完备的服务层次在发达国家中都是一流的，在全世界范围中最具代表性[15]。德国医疗卫生服务体系布局均衡，卫生资源在城乡差别不大，参保人在不同的地区可以享受同质的医疗服务；全民享受服务待遇均衡，低收入、失业人群也有医疗保障；保障范围宽，基本上涵盖所有疾病的诊治及预防。因此，德国完善的医疗卫生服务体系使不同群体在不同的地区基本可以达到同等的医保待遇，这种均衡性服务保障了社会的稳定。

(4)日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、医疗保障实行全民覆盖的发达国家，社会保障体系较为完备。1960年颁布的《健康保险法》规定全民参与医疗保险制度。日本医疗服务系统主要由医疗系统和保健系统两部分构成，初级医疗以私人诊所为主,主流运作形式为合伙开业，住院服务以非盈利医疗机构为主。日本实行自由就医制度，但不像德国、英国等国家，日本尚没有建立签约家庭医生和转诊的激励机制[21]。

3 我国的医疗支付模式和服务体系与其他国家的差异

3.1 医疗支付模式不同

我国在社会保障制度建立之前采取的是按项目付费的方式。通过长期的运行，其弊端日益显现。2016年城乡居民基本医保财政补助标准提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多[22]。2009—2014年城镇职工和城镇居民医疗保险参保人员医疗费用平均增长率分别达到19.9%和41.6%[23]。随着医疗服务需求的增加以及人口老龄化等因素，我国的医疗保险基金风险加大，个人医疗卫生负担加重。控制医疗费用的快速增长是医保改革的重要方向，而医保支付模式的改革又是控制医疗费用增长的重要方式。近年来，各地医保部门在采取合理有效的支付方式上进行了积极的探索，一些城市与地区已尝试进行多种付费方式相结合的付费制度，且初见成效。2011年，北京率先开展了支付方式的改革，选择了6家医院试点了108个DRGs组，最终形成《全国按病种收(付)费目录》，包括104个病种[24]。李大奇、范玉改[22]的研究通过对开展新农合支付方式改革的四个典型地区进行调研、收集数据及分析，发现不同地区不同支付方式的组合可以有效地控制医疗费用上涨、降低患者医疗费用。这与王振宇等[25]、谢春艳等[26]的研究结论一致。因此，合理运用支付方式组合是支付方式改革的关键，也是今后医保支付方式改革发展的方向。我国与其他国家医保支付模式不同，其他国家，医生以项目付费为主，医院以DRG为主，而我国未做区分，住院支付主要采用总额预算和DRG,门诊主要采用按项目付费和按人头付费为主。我国在医保控费与深化改革等因素推动下,DRGs的支付方式逐渐得到认可与推广,因此,适合本地的复合支付模式将是未来的发展方向。

我国台湾地区的健康保健支付方式涵盖面较全，定点医疗机构约占全区医疗机构的92%，在支付方式上以总额预算下的按量计酬为主，同时配合采取诊断相关分类等其他支付制度。在支付标准上，提倡逐级转诊制度，通过激励机制向基层医疗卫生机构倾斜、向转诊的患者倾斜，从而合理配置医疗卫生资源。

3.2 医疗服务体系和筹资模式不同

从国际趋势来看，分级诊疗是当前较优的服务模式。外国一般根据各国不同的医疗支付方式以及不同的医疗服务供给制度有各自不同的分级诊疗模式。如英国依托立法强制执行社区首诊制和转诊制；德国是依靠严格的医疗保障制度实行逐级转诊制度。当前我国医疗服务体系普遍存在卫生资源布局不合理、分工不明确、基层医疗力量薄弱等问题，分级诊疗是优化医疗卫生服务体系的有效途径，而我国目前的分级诊疗模式是在探索阶段。上海制定了家庭医生制度，构建分级诊疗模式；青海出台了《城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》[27]；甘肃省试点新农合分级诊疗等[28]。分级诊疗模式在取得一定成绩的时候，也暴露了一些问题。如在基层社区从事医疗服务的专业人才缺乏；基层医生技术能力薄弱；对全科医生的经济补偿机制不完善；政府缺乏制定有效的激励机制等。这些问题极大地阻碍着分级诊疗的发展。付强[29]的研究表明在当前医改条件下，合理地解决“基层接得住，医保能报销，患者真受益”三个关键性的问题才能真正地促进分级诊疗模式的建立。林枫[30]认为应坚持“三医联动”的主导思想，对不同的医疗机构实行补贴的医保支付方式，从而促进分级诊疗的推进。

从筹资结构来看，英国以税收为主，德国、日本以社会保险为主，美国以商业医疗保障为主。我国的医保以城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度、商业健康保险为补充的医保制度体系，覆盖率达95%以上。城镇职工医保、城镇居民医保由社会保障部门主管，新农合由卫生部门主管，三者筹资渠道不同，报销比例不一致，报销目录不一样，城镇职工筹资额度较大，保障能力最强，城镇居民和新农合覆盖人群最广，但是保障能力较低，是医疗体系中最薄弱的环节。由于三大保险制度独立运行，分散管理，存在着不同的补偿方式、费用监管及保障水平。2013年国务院发布要求“三保合一”的号召，我国部分地区天津、重庆、宁夏、青海及新疆等5省(直辖市)40多个城市进行了保险制度的改革[31]，但多数仅实现了新农合和城镇居民的整合(二保合一)，并没有真正意义上的“三保合一”。目前我国大部分地区还停留在向城镇居民医保与新农合“二保合一”努力的阶段。

“三保合一”，是要保证城乡居民缴费标准一致、参保条件一致及保障水平和待遇一致，逐步缩小城乡差距，实现城乡医保权利平等。推动“三保合一”的实践，需要打破现阶段制度下多重利益的阻碍，协调好各部门之间的利益关系。从当前我国保险制度来看，实现“三保合一”任重而道远，需经历一个缓慢的发展过程。

我国台湾的医疗卫生服务为以社会资本办医为主的多元化办医格局。医疗机构包括公立医院和私立医疗机构。从近10多年的发展趋势来看，医院在朝着集约化、规模化的方向发展，诊所正逐步增加。1995年，我国台湾建立了强制性的全民健康保险制度，目前已覆盖99%的人口。医疗卫生服务筹资由唯一的健康保险局实行一体化管理。

3.3 医疗服务系统整合不同

各国医疗服务系统重塑和整合,皆以控制医疗费用和提高服务质量为目标，以服务需求为导向，以重组医疗整合系统功能为核心。在政府部门和保险机构对医疗服务质量及费用控制上,多个医疗机构向管理型、整合型、集团化方向转型，构建成医疗服务系统的利益共享、风险共担的利益共同体，为医疗服务的连续性和协调性提供了保障。我国医疗服务系统建设历来也注重系统的完善和制定,但在具体推进过程上进展缓慢。从理念上来说，政府经常纠结于主要利益集团的利益调和，不能以患者为中心为发展导向；从服务体系来说，各地差异较大，卫生资源配置不合理，基层诊疗水平薄弱，整合医疗服务系统各项条件欠缺[32]。因此，我国医疗服务系统整合需要漫长的探索过程。

3.4 卫生服务供方、需方与支付方的三方制约功能不完善

各国的卫生医疗体系均由服务需求者(患者)、服务提供者(医疗机构)、服务支付者(保险公司)构成。宏观调控和微观构成各国均有差异。我国的医疗体系从宏观调控角度来说，医疗机构对患者提供医疗活动内容，患者从保险公司购买医疗保险来保障医疗活动，保险公司向给患者提供服务的机构支付医疗费用，三者形成三角形的连带关系。但我国的医疗服务体系理念以大型医疗机构为中心，通过各种方式获取利益来维持医院的自我发展。因此，三者相对制约的关系尚需进一步完善。例如患者如何能通过购买保险的机构、方式来确保保险额度和种类的最佳配置，保险机构对医疗机构的不同支付方式最终能让医院向患者提供最优质、合理的医疗服务，最终达到医疗体系和医疗资源的最优化和最合理化，从而转变为以居民健康为中心的正三角连带关系。从微观构成来说，保险公司对基层医疗服务的激励措施不够完善，对门诊、住院患者的医疗支付方式仍有待进一步改革。服务需求者、服务提供者、服务支付者三者关系图见图1。

图1 服务需求者、服务提供者、服务支付者三者关系

4 对我国的医疗支付模式和服务体系的启示和借鉴

我国现有的医疗支付模式和服务体系与其他国家明显不同，存在较大的差异。不能完全照搬国际模式，应结合我国医改服务特征，借鉴其好的经验，进行不断总结与完善。

4.1 探索多元化、复合医保支付方式改革，完善相关配套设施

参照国外和我国台湾的经验，我国要积极探索复合医保支付模式。分类推进，建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多种付费方式。我国的医保支付方式改革应具备以下四个特点：(1)探索多元化复合医保支付方式，不同的支付方式对医疗机构会产生不同的激励约束机制，以平衡单一支付方式所带来的负面影响[33]，探索以DRGs为主的复合医保支付方式改革，是今后医保支付发展的方向。(2)依据地区差异性实行不同的支付方式，依据不同的地域环境、经济状况，建议采取不同的医保支付方式。如在经济发达的地区或大型的综合医院，建议采用按总额支付、按DRGs加总额支付等复合支付方式；在经济不发达的偏远地区或基层医院，建议采取按人头支付或按项目支付的方式进行。(3)依据患者的不同情况实行不同的支付方式，依据国外的实践经验，将患者进行急慢分治，争取把非急性期的患者转移到社区医院，在社区医院实施按人头付费的制度，可以有效促进分级诊疗的建设。(4)研制开发适合我国国情的DRGs支付制度。依据日本的实践经验，建议研制开发出适合我国国情的DRGs支付体系，既可有效控制医疗费用不合理增长，又能合理体现医生的技术劳务价值。

医保支付的成功需要建设相关的配套设施，建立完善的费用风险调整和质量评估机制。利用循证医学的研究方法，开展标准化的质量评估指标和数据报告，提升服务质量和医疗技术水平；同时建立信息化平台，完善全国医保数据信息，为医保支付方式的改革提供理论依据。

4.2 加强家庭医生制度建设，促进分级诊疗的有序进行

建立完善的分级诊疗模式是深化医改的重要内容。政府需明确分级诊疗服务供给体系中主体的职责；通过各种优惠政策，鼓励优秀的技术人才到基层开展医疗服务；将充足的财力、物力资源向初级保健系统倾斜，吸引和留住优秀人才；加大对基层人员的培训和教育，全面提升整体能力，优化技术队伍；同时加强医疗保障制度对基层的支付制度；因此，加强家庭医生制度建设，建立分级诊疗是深化医改的关键点，也是合理配置医疗服务资源，有效缓解供需矛盾的基本出路。

4.3 构建医联体，整合现有医疗服务体系和医疗保障体系

以一切以患者为中心的原则整合医疗服务和医疗保障体系。医疗服务和医疗保障的行政管理职能机构合二为一，既是我国台湾的经验，也是近年来各国医疗卫生管理体制改革的趋势。我国的医疗服务系统整合应该按照循序渐进的原则实施，根据各国经验，政府须在政策上加强初级保健系统的建设；促进医疗机构之间的相互协作和资源重组；加快信息平台建设等。通过构建医联体，整合现有医疗服务体系，才能为我国卫生服务体系的整合提供有力支撑。

实现我国现有基本医疗保险制度的整合，有效促进“三保合一”，不仅是我国政府推动医疗制度改革的需求，也是顺应社会发展趋势的必然选择。这种模式的变化能有效提升全面医疗保障水平，体现医疗保险的优越性，实现社会的公平性。同时鼓励发展补充医疗保险和商业医疗保险以及慈善医疗救助事业，给医保赔付范围以外的医疗费用提供保障。通过对保险制度的整合，切实解决全民医保的公平性、合理性；通过对医疗支付制度的改革，切实促进医疗资源配置的优化性、规范性,建立以居民健康为中心的正向三角关系，由此解决患者看病难、看病贵的社会问题。

5 总结

医保支付方式改革是我国医疗保障体系完善过程中所实施的一项重要举措。目前，关于对医保支付方式促进医疗服务体系优化路径的研究并不完善和系统，医疗服务体系的建设过程中仍存在着诸多问题与困惑。

不同区域的不同医疗机构采取不同的支付方式的组合，才更能有效地发挥其促进医疗改革“推进器”的作用。探究合理的、规范的、科学的支付方式是我们下一步努力的研究方向。中国医科大学附属盛京医院地处东北地区的中心城市沈阳，拟采用问卷的方式调查110余家盛京医疗联盟医疗机构2014—2016年住院患者的医疗支付相关数据，以及2017年医药分开改革实施前后医院的运行数据变化。通过大数据的分析，探究支付方式的改革对医疗、政府支出以及医改的影响。因此，探索、分析支付方式改革对完善医疗服务体系的促进机制，开发通过支付方式改革促进医疗服务体系完善与发展具有重要的实践意义。

[1] 吴洪涛.我国社会转型时期医疗服务体系改革模式探讨[J].云南行政学院学报，2010(1):132-136.

[2] Robyn PJ,Bärnighausen T,Souares A,et al.Provider payment methods and health worker motivation in community-based health insurance:a mixed-methods study[J].SocSci Med，2014，108:223-236.

[3] 周绿林,许兴龙，陈義.基于医保支付方式改革的医疗服务体系优化研究综述[J].中国卫生事业管理,2015(8) :596-598.

[4] Fetter RB,Shin Y,Freeman JL,et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J].Medical Care,1980,18(2Suppl):1-53.

[5] Laugesen MJ,Glied SA.Higher fees paid to US physicians drive higher spending for physician services compared to other countries[J].Health Aff (Millwood),2011，30(9):1647-1656.

[6] 李超民.Medicare的四大部分[J].中国医院院长,2014(6):80.

[7] 谭相东，张俊华.美国医疗卫生发展改革新趋势及其启示[J].中国卫生经济，2015，34(11)：93-96.

[8] 周王颖，许春慧.美国医疗费用高增长成因及费用控制策略对我国的启示[J].卫生软科学,2017，31(2)：27-30.

[9] 夏炀.从美国联邦医疗卫生体系谈我国医疗卫生改革[J].特区理论与实践,2009(4):42-45.

[10]魏来，刘国琴，刘岚,等.英美澳整合型医疗服务系统的演进逻辑与借鉴[J].中华医院管理杂志,2014,30(5):396-400.

[11]谢春艳,何江江,胡善联.英国卫生服务支付制度经验与启示[J].中国卫生经济,2015，34(1)：93-96.

[12]Quentin W,Geissler A,Scheller-kreinsen D,et al.DRG-type hospital payment in Germany:The G-DRG system[J].Euro observer,2010,12(3):4-6.

[13]Klein-hitpa U,Scheller-kreinsen D.Policy trends and reforms in the German DRG-based hospital payment system [J].Health policy,2015,119(3):252-257.

[14]Schrey GGK,Tiemann O,Busse R.Cost accounting to determine prices:how well do prices reflect costs in the German DRG-system?[J].Health care manage sci,2006,9(3):269-279.

[15]常峰，纪美艳， 路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济,2016，35(6)：92-96.

[16]孟开，常文虎，张迎媛，等.日本医疗费用支付方式对我国建立预付费体系的启示[J].中华医院管理杂志，2007，23(12)：854-857.

[17]Robinson JC,Shortell SM,Li R,et al.The alignment and blending of payment incentive within physician organizations[J].Health serv res,2004,39(5)：1589-1606.

[18]王海银，金春林，彭颖,等.欧美等9国医疗服务系统特征、支付机制及对我国的启示[J].卫生软科学，2016,30(4):213-216.

[19]史戈,周斌,吴韬,等.国内外医疗资源整合的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2012,28(2):94-97.

[20]Busse R,Riesberg A.Health care systems in transition:Germany[R].Copenhagen:World Health Organization,2010.

[21]孟开，常文虎，张迎媛，等.日本医疗费用支付方式对我国建立预付费体系的启示[J].中华医院管理杂志，2007，23(12)：854-857.

[22]李大奇，范玉改.新农合支付方式改革的案例分析[J].中国卫生政策研究，2016，9(12)：73-76.

[23]谢明明,王美娇,熊先军.道德风险还是医疗需求释放:医疗保险与医疗费用增长[J].保险研究,2016(1):102-112.

[24]Barber SL,Yao L.Development and status of health insurance systems in China[J].Int J Health Plann Manage，2011，26(4):339-56.

[25]王振宇,冷明样,万彬.不同支付方式对患者平均住院日及医疗费用的影响[J].医学与社会,2012(7):63-64.

[26]谢春艳,胡善联,孙国桢,等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010(5):27-29.

[27]王梅.青海回应分级诊疗制度争议[N].人民日报,2013-12-21(4).

[28]王倩.甘肃试点新农合分级诊疗[N].健康报，2014-3-18(1).

[29]付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济,2015，34(2)：28-31.

[30]林枫,李一平.镇江医保支付制度改革进程及核心作用[J].中国医疗保险,2014(6):30-32.

[31]唐文熙，魏来，张亮.支付方式与卫生服务体系整合：一个国内外实践与研究进展评述[J].中国卫生经济，2016，35(5)：32-34.

[32]潘攀，徐爱军，冯全服.论我国三种基本医疗保险制度整合[J].辽宁中医药大学学报，2014(2)：84-87.

[33]谢文媛，巢健茜.关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨[J].中国医院管理，2011，31(10)：68-70.