以降低导管暴露风险为主导的导尿管相关尿路感染监测新进展*

张秀月，程莉莉，黄玉，张成普

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是最常见的医院感染类型[1]。发达国家尿路感染发生率高达35%，在不同部位的医院感染中占据首位[2]。CAUTI可引起多种并发症，约有20%的继发性菌血症起源于CAUTI，其死亡率约为10%，美国每年约有13 000余例死亡病例与尿路感染(urinary tract infection,UTI)相关[3-4]。所有的医院获得性UTI均由泌尿道器械使用所导致，是引发UTI的独立危险因素[5]。住院病人中暴露于导尿管置管操作的人群基数巨大，约有12%～16%的成人住院患者住院期间曾接受尿管置入操作，导尿管每留置一天，病人获得CAUTI的风险增加3%～7%[4,6]。开展以降低导管暴露风险为主导的CAUTI监测，制定可操作的监测方案，多学科、多部门合作，同时辅以膀胱内尿量监测设备，减少患者尿管暴露机会并缩短尿管暴露期限，采用基于信息化的监测数据收集及监测项目效果评价指标，是提升监测数据客观性与准确性、降低霍桑效应、系统推进CAUTI防控措施落实、提高CAUTI项目监测效率与效果的有效手段。

1 确定监测方案基本要素

依据资源及相关规范要求，确定监测病例定义、时间范围与人群、数据收集与关键质控流程标准、成效分析路径与方法等监测基本要素。监测病例定义是开展任何感染监测项目的前提，不同的CAUTI监测项目所获数据是否具有可比性，首先决定于是否采用了相同的监测病例定义标准，应结合可及的诊断资源、辅助检查以及微生物培养检测能力与报告习惯、以及预期的监测项目参比标杆机构等综合确定。

1.1 我国CAUTI监测病例定义

我国2010年发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》确定导尿管相关尿路感染(CAUTI)的定义及诊断标准[1]。

1.1.1 诊断前提。尿管使用与感染的发生具有时间上的相关性：患者留置尿管后或拔除尿管48 h内发生的泌尿系感染。我国时间划分单位为每天24小时。

1.1.2 诊断分类。CAUTI分为临床诊断、病原学诊断以及无症状性菌尿症三个类别[1]。

(1)临床诊断：尿管暴露患者出现无其他原因可解释的泌尿道感染临床表现，以及符合诊断标准要求的尿常规检查结果。

(2)病原学诊断：在临床诊断基础上，有符合诊断标准要求的、不同类型尿标本微生物培养检测阳性结果，或有经手术、病理、影像检查等获得的尿路感染证据。

(3)无症状性菌尿症：1周内有镜检或导尿管置入操作，无泌尿道感染表现，且尿培养检测阳性。

1.2 美国CAUTI监测病例定义

美国国家医疗卫生安全网(National Healthcare Safety Network，NHSN)是美国最权威、覆盖面最广的监测平台。依据各专业领域专家评鉴结果及使用者实际使用情况反馈，每年定期对不同模块的监测方案进行更新[5]。以降低CAUTI发生风险为目标的CAUTI监测是NHSN器械相关感染监测的重要组成部分。

1.2.1 诊断前提条件。尿管使用与感染发生有时间上的相关性：即符合诊断标准要求的首个诊断要素出现时(称为事件日或感染日)留置尿管大于2 d(置管当天为第一天)，或事件日当天或前一天有留置尿管存在；符合诊断标准要求的所有诊断要素均需发生在感染窗口期(Infection Window Period，IWP)内。实际监测过程中将事件日/感染日及其前后各3 d的时间总计7 d作为IWP。时间单位划分为日历日。

1.2.2 诊断必要条件。符合诊断标准要求的“一次尿培养阳性”是诊断CAUTI不可或缺的必要条件，其含义是指以诊断或治疗为目的进行的一次尿培养微生物阳性种类不多于2种，且至少有一种细菌的菌落数≥105CFU/mL。

1.2.3 诊断分类。在NHSN 2017年1月的更新版本中，依据是否有泌尿道感染临床表现、年龄是否为1岁及1岁以下患儿等要素将导尿管相关尿路感染分为三类[5]：有症状导管相关尿路感染、无症状菌血尿路感染、1岁及1岁以下患儿导管相关尿路感染。在满足前提条件及必要条件基础上，分别对照标准进行诊断。

(1)有症状导管相关尿路感染(Symptomatic Urinary Tract Infection，SUTI)。可简称为导管相关尿路感染(CAUTI)。其特征是患者要有至少1种符合诊断标准要求的症状或体征：发热(>38 ℃)，或无其他原因可解释的耻骨上压痛、或肋脊角疼痛/压痛，或拔除尿管的患者出现尿急、或尿痛、或排尿困难。

(2)无症状菌血尿路感染(Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection，ABUTI)。患者无尿路感染症状与体征；并且血标本微生物分离至少有一种与尿标本分离的微生物匹配，或符合血流感染实验室诊断病例(无发热)的诊断标准要求且血标本与尿标本检测到的常见共生菌相匹配[5]。

(3)1岁及1岁以下患儿导管相关尿路感染(SUTI2,区别于其他年龄组)。患儿至少有1种症状或体征：发热(>38 ℃)或低体温(<36 ℃)，或无其他原因可解释的呼吸暂停、或心动过缓、或嗜睡、或呕吐、或耻骨上压痛。

1.2.4 不符合诊断标准要求的阳性培养检测，包括：

(1)以筛查或因器官移植等需要而进行的尿或/和血标本微生物培养检测；

(2)混合菌群(Mixed Flora)：来自同一标本的微生物检测/培养为两种以上微生物生长时。判定可能有额外(污染)的微生物生长。

(3)念珠菌或未另行规定的酵母菌、霉菌、双态性真菌或寄生虫不能用于诊断，除非同一尿标本中有一种细菌菌落数在105CFU/mL以上。若在血标本中分离出上述非细菌性微生物也不能判定为继发于泌尿系的血流感染。

1.2.5 CAUTI监测范围。若患者出院当天或第二天出现感染首发症状与诊疗机构相关，要求监测报告，否则不要求对出院病人进行监测。既符合泌尿道感染也符合外科手术部位器官/腔隙感染诊断者只报告前者。

1.2.6 置管天数计算。拔除留置尿管后，再次置入间隔未超过1个日历日者置管天数连续计算；超过1个日历日者重新计算置管天数，记为置管第1天。

1.2.7 描述性诊断要素辨析。出现在IWP内的触诊检出或患者主述的耻骨上压痛/疼痛、下腹疼痛或膀胱/骨盆不适被视为是“耻骨上压痛”可接受的描述，但泛指的“腹痛”则不可接受；左或右下背部或胁腹疼痛可视为“脊肋角疼痛或压痛”，但广义的“低背痛”则不可作为诊断要素。

2 以降低导管暴露风险为主导的CAUTI监测

2014年美国感染病协会等多个权威机构发布《急性病医院CAUTI预防策略》，建议针对CAUTI发生主要危险因素采取综合防控策略，多团队密切合作，降低导尿管暴露风险[4]。有效管理尿管暴露风险是CAUTI 防控核心[2,4-7]。

2.1 确定监测范围

根据人力、设备资源、不同科室尿管暴露机会以及防控紧迫性、科室参与意愿等综合因素确定参加的科室范围与监测持续时间，一般目标性监测持续时间6个月以上。

2.2 明确监测流程、目标及CAUTI防控主体流程

降低引发CAUTI的尿管暴露风险主体监测流程主要包括减少尿管暴露机会、降低尿管暴露感染风险、缩短尿管暴露期限以及膀胱容量扫描设备辅助的尿管暴露管理。

2.2.1 减少尿管暴露机会。有指征时才留置尿管。2012年在全国47所医疗机构开展的CAUTI监测，依据《成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗—2009年美国感染病学会国际临床实践指南》建议及监测人群特点制定留置导尿指征[7-8]：

(1)急性尿潴留或膀胱出口梗阻；

(2)需精确测量尿量的危重症患者；

(3)毗邻泌尿生殖道的手术或泌尿道手术；

(4)手术相关的留置尿管指征：手术过程需进行尿量监测，或预期手术时间长(术后应在麻醉复苏室拔出尿管)，或手术过程中预计行大容量灌注或应用利尿剂；

(5)作为辅助治疗手段时：有开放性骶骨或会阴伤口合并尿失禁患者；

(6)潜在的不稳定胸腰椎、骨盆骨折等复合外伤需长期卧床制动者；

(7)提高临终者生活质量。

2.2.2 降低尿管暴露的感染风险。制定防控CAUTI核对清单，加强导尿前、导尿过程中以及导尿后的感染发生机会[1,7-9]。

(1)留置导尿管前：确认有留置尿管指征，无菌密闭导尿引流装置且型号等与患者年龄、性别、尿道情况等相匹配，患者/家属知晓置管后正确维护方法等。

(2)留置导尿管时：洗手或手消毒，严格无菌操作，按标准操作流程彻底消毒尿道口及周围皮肤黏膜(女性由上至下、由内向外清洗外阴，再行尿道口、前庭、两侧大小阴唇、会阴、肛门依序消毒；男性包皮及冠状沟应清洗干净，再由尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒)[1,9]，插管动作轻柔且插入深度适宜，向水囊注入10～15 mL无菌水后轻拉尿管确认固定稳妥，置管过程无外源性污染可确认。

(3)留置导尿管后：严格无菌操作，触碰导尿装置前洗手或手消毒，防逆行感染(集尿袋低于膀胱水平、活动或搬运患者时夹闭引流管防尿液逆流、患者沐浴或擦浴时勿将导尿管浸入水中、集尿袋避免接触地面、使用清洁容器及时清空集尿袋、清空容器一人一用一消毒、放尿前集尿袋出口应严格擦拭消毒且放尿全程禁止触及收集容器)，导尿装置无菌性或密闭性被破坏、阻塞、不慎脱出时应立即更换，出现尿路感染时应更换导尿管并留取尿液进行微生物检测，每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁者尿道口清洁后消毒。

2.2.3 缩短尿管暴露期限。每日评估继续留置尿管的必要性，没有留置指征时立即拔除；依托信息化系统每日提示评估留置必要性或提示更改医嘱，以及护士主导的尿管拔除措施等。

2.2.4 膀胱容量扫描设备辅助的尿管暴露管理。使用BladderScan便携式膀胱扫描设备对膀胱内尿量进行检测，以检测到的客观性膀胱内尿量数值为主要依据，替代传统的以自主排尿间隔时间为主要依据的依经验性尿管置入，减少误判机会，从而减少留置导尿侵入性操作机会[4-5,7,10]。术后拔除尿管4～6 h后，使用膀胱扫描仪检测膀胱内尿量，以决定后续膀胱管理措施，见图1拔除尿管后膀胱扫描与管理[7,10]。拔除尿管后4～6 h后，患者有自主排尿，且膀胱扫描其内尿量小于100 mL，在排除无尿、少尿情况后，可停止干预；若膀胱内尿量在100～400 mL，应及时提醒患者排尿或进行诱导排尿，并且每隔4～6 h进行膀胱容量监测扫描，持续24 h；若膀胱内尿量持续在400～500 mL，提醒排尿及诱导排尿等措施均无效时，应进行间歇性导尿(即插即拔)，并进入下一个监测处置循环。

图1 拔除尿管后膀胱扫描与管理

2.3 关键流程质量控制

尿标本微生物培养检测是CAUTI诊断的关键一环，避免尿培养假阳性或假阴性对提升感染病例诊断质量至关重要。严格按照《尿路感染临床微生物实验室诊断》 WS/T 489的技术要求建立从标本采集、盛装容器、保存运送、培养鉴定等各环节标准工作流程是规范开展CAUTI监测的关键。采用美国CAUTI监测病例分类者应同时制定血标本微生物培养检测标准工作流程。

2.3.1 标本采集：前一晚睡前嘱患者少喝水，采集尿液应在膀胱内潴留至少4 h以上的晨尿以降低假阴性率；临床上最易获得的清洁中段尿采集前用肥皂水按顺序彻底清洗会阴部，再用清水冲洗尿道口周围,留取中段尿液约10 mL注入无菌螺口杯中；加防腐剂者，任何类型的尿培养标本尿液量应至少采集3 mL，以稀释防腐剂的抑菌作用；由留置尿管采集尿标本时应对其专用采样口彻底消毒，按无菌操作方法用注射器吸取尿液，禁止由集尿袋采集尿培养标本；进行厌氧菌培养时应采取耻骨上膀胱穿刺法。

2.3.2 标本运送：尿标本采集后应尽快送到实验室并于采集后半小时内进行接种。若不能及时送达，应4℃冷藏或添加防腐剂且保存时间最长不超过24 h；未放4 ℃冷藏或未添加防腐剂室温下保存超过2 h者视为不合格标本。

2.3.3 尿培养标本质量控制：拒收不符合WS/T 489要求的尿培养标本，包括标本标识、采集时间与方法不明，尿管尖端培养标本，有渗漏标本，尿标本采集部位不符合目标菌培养要求等[9]。

2.3.4 培养结果解读：影响尿标本培养出现假阴性或假阳性因素比较多，在解读时应关注无菌操作、局部清洗消毒、采集方法、采集部位、采集时间、储存运送条件、接种培养时间以及患者条件(尿流不畅、包皮过长或卫生条件不好)等对培养结果的影响，结合患者临床表现及相关辅助检查，进行综合判定。长期留置导尿管的患者经导尿管采集的尿标本通常会培养出大量定植菌，意义不大。

2.4 监测数据收集与成效分析

数据收集内容与范围应与监测方案一致，包括人群范围及时间期限等。制定监测方案时应综合考虑监测资源如人力情况、获得数据的难易程度、收集流程、获取方式以及监测目标等因素。可以是反映行为相关的指标数据，如知识、态度、某一感染防控行为依从性的变化等，也可以是经济学相关的指标数据，如导尿材料及感染诊断相关费用(导尿包、导尿管使用数量与收费，微生物培养与抗感染药物使用费用等)、平均住院日及对应的运行经济数据等，以及反映感染相关指标如CAUTI发生率、导管使用密度、人群特征及相关危险因素等，患者满意度及社会效应等等。依据不同的设计、数据类型等对监测数据进行描述性或质性统计分析，对项目成效进行综合判定。

3 提升CAUTI监测成效

精准掌握不同监测体系中诊断要素、数据收集程序、关键质控要求是有效监测的前提。依托信息化平台，自动提取符合有效性检验要求的电子数据，有助于提升监测效率与效果。

3.1 我国CAUTI监测特点

我国CAUTI监测病例分类简单，适应我国疾病诊断习惯。但因缺乏具体操作层面的规定，因此在监测病例的诊断、报告、方案执行等环节受个体的认知、行为等因素影响较大。在制定监测方案时应对关键流程和环节进行操作层面标准化限定，以提升数据的准确性与同质性。

3.2 NHSN监测体系中CAUTI监测特点

不同的监测病例依据感染与留置导尿关联情况、临床症状、年龄组别、解剖部位(泌尿道与除泌尿道以外的其他泌尿系统)等多种要素对监测病例进行分类，种类多，略显复杂；同时CAUTI等术语既可泛指所有与导管相关的尿路感染，也可仅限于指代有症状的导管相关尿路感染，项目执行中应做特殊提示与说明，以免混淆；NHSN详细规定诊断等各要素标准要求，较明确地界定纳入与排除标准，一旦掌握，可操作性强。

3.3 不同监测体系相关诊断依据的本质区别

我国“无症状性菌尿症”诊断对同期血培养结果或菌血症诊断没有任何要求，而NHSN相对应的“无症状菌血尿路感染”诊断必须以菌血症诊断为基础，且有符合标准要求的微生物阳性证据显示菌血症与尿路感染间的相关关系方可诊断。

3.4 监测采用的时间单位不同

我国CAUTI监测时间划分单位为每天24小时，NHSN为日历日。在计算机辅助的感染病例逻辑判定提取以及器械使用日计算提取过程中，所设定的条件应依据不同的监测时间单位进行划分和提取。

3.5 自动采集监测数据的有效性检验

在传统的手工数据收集过程中，尿管使用天数需在每日固定的时限内进行收集、记录与统计。基于电子数据提取系统的采集，可通过收费系统提取按日收费的“留置导尿护理费”，从原理上讲，两者数值具有相同的意义，应约等于手工收集的尿管使用天数。但正式替代前应进行有效性检验，应至少进行3个月的对照检验，即手工监测收集的数据与信息化提取的监测数据进行比对，其差异范围应在±5%的范围内[9]。

4 总结

以降低导管暴露风险为主导的CAUTI监测对执行人员素质、相关资源、监测方案合理性与可操作性等均有较高要求，常因监测目标以及各监测要素标准不明确、监测流程不规范、可操作性差、关键环节缺少质控等原因导致监测数据可信性与同质性差，利用价值有限，沦为“为监测而监测”的低效管理循环中。有效的CAUTI监测应针对不同的流程、环节、执行人群等，合理分解、简化并形象展示主体流程及任务目标，使其易于理解、掌握并高效、标准化执行。

[1] 中华人民共和国卫生部.导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)：卫办医政发[2010]187号[A].北京,2010.

[2] ISID.A Guide to Infection Control in the Hospital[M].5th ed.Boston,MA,2014.

[3] Klevens RM,Edward JR,Richards CL,et al.Estimating Healthcare-associated Infections and Death in U.S.Hospitals[J].Public Health Rep，2007，122(2):160-166.

[4] Lo E,Nicolle LE,Coffin SE,et al.Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals:2014 update[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2014，35(5):464-479.

[5] NHSN.NHSN Patient Safety Component Manual[S/OL].[2017-01-20].https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf.

[6] McGuckin M.The patient survival guide:8 simple solutions to prevent hospital and healthcare-associated infections[M].New York:Demos Medical Publishing，2012.

[7] Gould CV,Umscheid CA,Agarwal RK,et al.Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31:319.

[8] 李六亿，吴安华，胡必杰.导管相关尿路感染的监测与防控,如何提升医院感染预防与控制能力[M].北京：北京大学医学出版社,2015:60-84.

[9] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 489,尿路感染临床微生物实验室诊断,北京，2016.

[10]Newman DK.Indwelling Urinary Catheters Manual:A Step-by-Step Clinical Pathway for Bladder Management[M].Philadelphia:Verathon Inc.,2016：13-17.