以提高风险管理效能为导向的医院感染信息化建设

金盈月，张秀月，齐月，刘文阁，黄玉，施红

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

高效医院感染管理的关键是对医院感染风险的早期识别、准确评估并尽早采取有效的防控措施[1]。随着我国医院感染管理标准化进程的加速，对规范开展医院感染风险监测提出更高要求，需要短期内完成针对庞大诊疗人群、复杂诊疗操作、不同致病毒力病原体等多源感染风险的巨大数据采集、分析与针对性防控工作。传统的手工数据采集方式工作效率低，数据分析不及时，感染管理的有效性、及时性不能满足管理要求。

在计算机利用终端日益普及、局域网与互联网技术不断发展的前提下，开发建设医院感染风险主动预警信息化系统、提高医院感染风险管理效能已成为专业共识。我院自1997年启动医院信息化建设，已完善建立覆盖医疗护理全流程的电子病历系统(EMR)、检验信息系统(LIS)、医学影像存档与通信系统(PACS)、手麻系统、移动护理系统、医院办公系统等医院信息化系统[2]。基于完善的医院信息系统，以医院感染风险监测相关标准为依据，与东软公司共同开发建立医院感染风险实时监测系统，并针对医院感染信息化系统建设开发中重点、难点问题进行重点设计和突破[3-5]，实现医院感染个案病例与暴发的智能化识别、预警、在线实时监测、实时沟通干预等功能。对信息化预警数据进行准确性与灵敏性系统测试，不断提升监测数据对感染风险的识别能力与准确评估能力，从而提升医院感染管理效能。

1 医院感染风险实时监测系统结构

医院感染风险实时监控系统监测模块一般分为4层结构(见图1)，包括基础数据层、持久层、逻辑层与展现层。

1.1 基础数据层

为实现院感风险监测而从不同的已开发信息系统提取的直接数据，是最基础的软件开发数据。基础数据来源是否能够覆盖监测对象所面临的全部诊疗风险，决定了风险监测系统的基本监测范围与预期监测功能。

1.2 持久层与逻辑层

持久层:将筛选出的基础数据进行加工对照，按照设定的规则变成风险监测需要的数据；逻辑层：运用逻辑规则生成预警数据。通过对提取数据不同层面的处理(单一数据赋值、不同数据间逻辑关系规则判定等)转换成能够被计算机利用的监测数据，如手术患者切口类别被赋予0～3不同的分值(感染风险一级赋值)，对多源提取数据逻辑判定提出感染预警病例等，体现了管理者与软件开发者提取基础数据并将其转化为有效管理指标、并为管理者所应用的能力。

1.3 展现层

展现层是院感专职人员登录的操作界面，集中呈现感染风险管理实现的功能(不同的风险监测模块)。设计上要求集成显示，点位链接方便，提升查阅、接收、展示、实现设计功能的效率。

2 医院感染风险实时监测系统的功能

2.1 医院感染预警、干预

2.1.1 预警规则的设立与维护。预警规则基本依据为2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》，同时参照2010年发布的器械相关感染防控指南，并参照我国已开展的目标性监测项目定义条件，医院感染专职人员与软件工程师一同将各部位医院感染的诊断标准按层次进行逐条分解，并依据相关部位感染诊断定义，医院感染暴发定义等确定分层次逻辑判定关系，将其转换为计算机逻辑语言录入系统，形成医院感染个案病例预警规则；依据新颁布指南不断完善预警规则，如参照《WS/T 524-2016 医院感染暴发控制指南》相关要求重新维护医院感染暴发预警规则，即当一段时间(查询时自行规定时间范围)内同一病区内出现3例以上抗菌谱相似度大于85%的病原体时进行疑似暴发病例预警[6]。院感风险监测系统自动根据预警规则实时筛选疑似院感个案病例，判断病例间相关性，进行个案与暴发预警。

图1 医院感染实时监控系统监测模块结构分层

2.1.2 预警信息的查看与干预。医院感染风险监测系统功能集成显示，可实现按照时间、科室、诊断等多重检索与统计功能。在预警展示界面，被授权人员可随时由展示界面点击所有基础数据链接，查看病程记录、护理相关记录、医嘱、影像学检查结果、实验室检查结果及变化趋势等全部信息，以进行预警病例查实与审核；在EMR系统病人一览表内设置对话框，实现与医生在线实时沟通、交流，及时确认相关感染风险，实现早期干预。

2.2 医院感染确认

院感病例上报系统直接嵌入电子病历系统，临床医生确认院感病例后，在EMR系统中患者病历界面添加报卡即可主动提取医院感染报卡需要的患者一般信息，医生仅需补充微生物检测时间等感染信息即可完成感染病例报卡，大大减轻医务人员负担。医院感染管理专职人员在医院感染管理系统的报卡查询界面对上报的院感报卡进行审核，审核后的数据，点击保存，保存入数据库。

2.3 医院感染统计

按照国家医院感染监测规范要求预设完成所有院感监测统计指标的自动生成与统计，授权人员可从系统数据库进行查询。如医院感染管理专职人员可根据需要，按日、月、季度、年查看不同病房、二级学科、院区以及全院的医院感染(例次)率、日感染(例次)率，并可根据病原体、感染部位、危险因素等，分析医院感染发生的特点。查询时系统会自动绘制出折线图或饼图，变化趋势与构成情况一目了然。亦可按需从系统中导出医院感染患者明细表及医院感染相关数据，进行存档、分析。

3 预警数据灵敏性与准确性测试

预警规则维护与风险监测系统搭建完成后正式启用前，应对预警数据的灵敏性与准确性进行系统测试。我院在测试阶段以二级学科为单位，分派5名医院感染管理专职人员分别对内科、外科、妇产科、儿科、重症监护系统等进行为期6个月的测试。测试时传统的手工查阅病历与信息化预警处理同时进行，并将两组数据进行对照。

3.1 预警字段维护不当造成灵敏性高准确性低

测试期间，医院感染管理专职人员均表示预警规则灵敏度高，能够筛选出大量传统手工监测方式无法发现的院感病例，但同时发现约90%预警病例经审核后被排除院感病例诊断，个案预警准确性低，增加无效监测时间。

3.1.1 分析问题原因。通过分析排除病例，发现主要原因在于预警规则中维护了大量预警阳性关键字段，如：发热、咳嗽、尿频、尿急、尿痛、渗出等。但未对其具有否定意义的前缀词进行排除性条件预设，如：无、未见、未闻及、未触及等。

3.1.2 解决问题。收集被排除病例中的否定前缀，将其维护入感染病例排除性预设关键字段中；扩大否定性前缀的检索范围，以二级学科为单位，查找不同的临床专业病例记录习惯，进一步扩充否定前缀字库。

3.2 特殊群体预警灵敏性异常

3.2.1 新生儿群体预警灵敏度低。测试时发现，手工监测核实或医生上报的新生儿感染部位不明确的医院感染病例没有实现预警。显示初设系统对新生儿医院感染预警灵敏度低。分析原因是《医院感染诊断标准(试行)》中对新生儿医院感染病例的诊断并未作出特别的规定，未在预警规则中进行预设、维护。管理人员与新生儿科医务人员多次讨论，将目前新生儿临床感染诊断中的关键指标作为阳性关键字段，并将其转换为计算机逻辑语言维护入预警规则；另查阅了新生儿科感染相关文献，发现降钙素原与C反应蛋白检测在早期新生儿感染诊断中可以作为有效指标[7]，故将降钙素原与C反应蛋白异常也维护入新生儿感染预警规则中。灵敏度得到有效提升。

3.2.2 手术患者预警灵敏度高准确性低。在针对手术病人的感染监测中，发现大量外科手术后吸收热的患者被作为疑似院感病例筛选出来，分析原因，发现此类患者大多入院超过48 h，且术后会出现白细胞反应性升高并伴有发热[8-9]，从时限和临床表现上都与院感预警规则相符。院感专职人员与软件工程师一同在原有预警规则基础上添加了排除项，将术后72 h内体温与白细胞升高但不伴有手术部位感染症状的患者排除。

3.3 预警字段在源头提取模板的根本性改变

逐步建立完善结构化的信息化数据提取模板，力争最大程度地从根本上解决预警字段维护问题。与各个学科、专业密切合作，建立针对不同疾病诊疗、检查等患者诊疗全程的结构化记录模板，规范使用医学用语，如利用我院PACS不断优化的结构化信息系统，既可系统提升阳性关键字段预警效率，又可准确排除阴性预警。保证灵敏度同时，提升预警准确性。

在测试期间，应仔细分析阳性预警病例、排除病例、未被有效识别的感染病例的特征及原因，不断完善预警规则，提高预警数据的灵敏度与准确性。

4 系统应用的成效

我院自2015年6月试运行医院感染风险实时监测系统，经过了1年半的磨合与调整，现院感监测工作效率明显提高，信息准确性不断提升，并从源头杜绝医院感染病例漏报。

医院感染实时监测系统运行前，因监测对象基数大，程序繁琐，工作效率低下，经常出现医院感染专职监测人员加班的情况。系统正式运行后，在临床科室增加、院感专职监测人员没有变化的情况下，院感监测工作能够在正常的工作日内完成各项监测、统计与处置。

2017年1月至11月，共处理个案预警11 692例次，通过医院感染管理系统干预平台进行病例干预582例次。对预警的医院感染聚集案例，实时在线与医务人员进行沟通，核实，提示、指导医务人员及时采取防控措施，有效控制医院感染病原体传播。提醒医生补报医院感染病例 92例次，实现零漏报。

5 体会

医院感染风险实时监测系统的应用，实现了医院感染的前瞻性监测，实时的医院感染病例智能预判预警，使医院感染风险识别的及时性有效提升，管理人员看到的很多预警病例，要早于医生的临床判断，如有些病例在医生还没有看到各项辅助检查、影像结果查阅之前就已经被预警展示出来；预警范围能够覆盖全部住院过程，扩大了监测范围；在线干预平台的建立，使医院感染管理人员能够及时、准确地与主管医生取得联系，管理路径流畅、高效。

医院感染管理专职人员通过医院感染风险实时监测系统在线沟通平台的使用，加强了与各临床科室的联系与沟通，共同分析感染发生原因，探讨感染控制方案，给予及时感染防控措施落实指导。同时，还可及时了解医务人员对感染防控的认识能力与处置能力，结合深入科室的现场质量评价，提出有针对性的质量提升建议，提升临床医务人员对医院感染防控的认识与防控能力，提升医院感染管理人员对医务人员的专业影响、专业形象。

医院感染风险实时监测系统以有效预防、控制感染发生与传播、降低健康损害为最终目标，通过集成患者的各种诊疗数据，运用专业的预警策略，对疑似医院感染病例进行智能判定预警，变被动等待为主动干预，实现早发现、早处理，提升医院感染管理效能。

[1] 李六亿,徐艳.医院感染管理的风险评估[J].中国感染控制杂志，2016,15(7)：441-446.

[2] 张晓纲.医院信息化对医疗质量控制的应用研究[J].现代医院管理,2013,11(2):5-9.

[3] 宫庆月,张学香,矫玲.医院感染管理软件的开发与应用[J].中国感染控制杂志,2008,(2):92-95.

[4] 江敏,孙薇,祝有杰.医院感染管理信息系统的开发应用[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1730-1732.

[5] 冷金昌,邢玉斌,蒲卫,等.医院感染监控管理软件设计[J].中华医院感染学杂志,2006,(8):906-908.

[6] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会.医院感染暴发控制指南WS/T 524-2016[S/OL].[2016-08-02].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/s9496/201608/c7fb101ae975443c88 5ed7e4039ab 5e8.shtml

[7] 吴延雷,汪晓英,方正,等.降钙素原与C-反应蛋白和白细胞计数在新生儿感染性疾病诊断应用[J].中华医院感染学杂志,2014,24(24):6063-6065.

[8] 陈文彬，潘祥林.诊断学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010.

[9] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.