结肠癌术后下肢深静脉血栓相关危险因素分析

吴利明

(焦作市温县人民医院普外科，河南 焦作 454850)

深静脉血栓形成是恶性肿瘤术后常见的并发症之一，存在较高的死亡率。主要的致病机理是下肢深静脉血栓发生脱落，导致肺栓塞进而发生心源性休克。有报道显示结肠癌术后发生下肢深静脉血栓率约20%。了解下肢深静脉血栓发生的危险因素，可以进一步帮助胃肠外科医师预防和治疗结肠癌术后发生的下肢深静脉血栓。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢深静脉血栓的诊断标准为患者存在下肢肿胀、下肢皮温增高、活动受限等临床表现。同时下肢血管彩超显示下肢深静脉存在局部充盈缺损或完全堵塞。2006年1月至2016年12月，我院共完成结肠癌根治术手术612例，将术后发生下肢深静脉血栓的患者111例作为观察组，其中：男80例，女31例；平均年龄59.7岁；血栓发生部位右下肢32例，左下肢59例，双下肢20例；发生肺栓塞患者2例；临床分期Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ期22例；术后持续卧床时间>2 d者93例，≤2 d者18例。将同期未发生下肢深静脉血栓的501例患者作为对照组，其中：男342例，女159例；平均年龄60.2岁；临床分期Ⅰ～Ⅱ期413例，Ⅲ期88例；术后持续卧床时间>2 d者341例，≤2 d者160例。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，选取患者的年龄、性别、临床分期、并发症、输血史、手术时间等。将发生下肢深静脉血栓者设为观察组，将未发生结肠癌术后下肢深静脉血栓的患者设为对照组，对于所选取因素的资料应用SPSS 16.0软件分析，采用χ2检验进行单因素分析，然后进行Logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

单因素分析发现，性别、年龄、辅助放化疗、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等因素不是结肠癌术后的危险因素(P>0.05)。合并感染、输血史、手术时间>3 h等因素是结肠癌术后的危险因素(P<0.01)。Logistic回归分析显示，手术时间>3 h、术后持续卧床时间>2 d、合并感染、存在输血史、术前辅助化疗是结肠癌术后发生下肢深静脉血栓发病的独立危险因素。结果详见表1～3。

表1 患者治疗过程中单危险因素分析

表2 患者并发症中的单因素分析

表3 Logistic回归分析结果

3 讨 论

下肢深静脉血栓形成是结肠癌术后常见的并发症，同时在结肠癌发生、发展的过程中也容易发生下肢深静脉血栓。美国一项关于恶性肿瘤患者发生下肢深静脉血栓的流行病学研究提示本病的发病率在7/10 000～11/10 000[1]。我国无此方面的流行病学研究。Srensen等[2]研究显示结肠癌等疾病发生下肢深静脉血栓，会降低患者的生活质量，影响患者的生存时间，结肠癌患者发生下肢深静脉血栓后其预后差，临床生存期缩短。

经典的血管外科学理论认为下肢深静脉发生血栓包括以下因素：循环血流变慢，血管内皮受损，血液的凝固性提高。结肠癌患者发生下肢深静脉血栓是多种因素共同作用的结果。结肠癌主要见于中老年患者，这一人群中的血管功能不同程度地发生了退化，部分患者的血管壁内膜不完整，这也是结肠癌患者发生下肢深静脉血栓的常见原因之一。结肠癌患者术后长时间卧床，下肢静脉回流的速度减慢，是下肢深静脉血栓的形成的危险因素之一。对于中老年人群来说，结肠癌根治术无疑是一个较大的创伤，人体对创伤产生应激，进而出现血液高凝，也是下肢深静脉血栓形成的危险因素。同时结肠癌瘤体释放的一些肿瘤因子也可以改变患者的血液凝固性，导致下肢深静脉血栓的形成。有研究认为患者的年龄、患者的体质量等因素也是致病因素之一，但本研究显示结肠癌患者的性别、年龄及临床分期不是结肠癌术后发生下肢深静脉血栓的危险因素，这些因素在疾病的发生、发展过程中可能是促成因素等。当然本研究纳入的病例相对较少，无法进行更深层次的分析。具体的机理、作用还需要更深层次的研究来说明。

本研究显示，在结肠癌的治疗过程中，接受术前辅助化疗和输血史是结肠癌术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。在术前辅助化疗的过程中，化疗药物直接损伤血管内皮，导致血液的流动性发生改变。同时化疗药物也改变着患者血液的凝固性。有研究显示：接受过输血治疗的患者发生下肢深静脉血栓的概率为7.2%，而没接受该治疗的患者其发生下肢深静脉血栓的概率为3.8%[3]。可能的机理是：当前输血的成分主要是库存血，其在加工处理过程中会形成一定数量的凝血块和血细胞碎片，这些凝血块和碎片可诱发下肢深静脉血栓的形成[4]。所以，我们在临床工作中，需要严格把握输血指征，以期降低下肢深静脉血栓的发生。本研究显示手术时间超过3 h是结肠癌术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。有研究显示结肠癌根治术时间超过3 h的患者发生下肢深静脉血栓的概率为62.5%，出现该种情况，一方面是由于患者在手术台上的特殊状态，导致其下肢血流缓慢；另一方面在腹腔镜手术中，腹腔内较高的压力影响了下肢静脉的回流也是本病发生的原因。

本研究尚显示在结肠癌患者的并发症中，并发感染和髙脂血症是结肠癌术后发生下肢深静脉血栓的危险因素。Khorana等[3]研究显示，感染是下肢深静脉血栓发生的独立危险因素。另一项研究也显示感染会增加高龄患者发生下肢深静脉血栓形成的概率[4]。可能的原因是在并发感染的患者中，大量炎性物质的释放，导致血液的血流状态发生改变，这些物质激活单核细胞和瘤体细胞，导致静脉内血栓的形成[5]。所以我们在结肠癌患者行抗感染治疗的同时也要密切注意其血流状态。与没有高脂血症的患者相比较，髙脂血症的患者血流速度明显减慢，血流动力学改变也比较明显，同时高血脂也会影响患者血管内皮的完整性，进而导致下肢深静脉血栓的形成。有研究认为糖尿病、高血压等疾病也是结肠癌患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素[6]，本研究得出的结论与之不同，考虑一方面是由于各个研究纳入的人群的个体差异较大造成，同时一些混杂因素的存在比如患者术前的营养状态、是否存在补液不足等也会影响各个研究的结论。

既往有研究显示患者的年龄、性别是结肠癌患者发生下肢深静脉血栓的独立危险因素。本研究得出的结论与之不同。经典的理论认为血栓形成的3个因素包括血液凝固性改变、血流缓慢、血管内皮损伤。部分高龄患者虽然血液凝固性有变化、血流速度有减慢，但并非都是年龄因素造成，其中存在的混杂因素较多，如长期服用的药物、生活及行为方式的改变，年龄因素有可能是血栓形成过程中的促成因素。关于性别因素，既往有研究认为女性患者由于雌激素的保护作用，其发生下肢深静脉血栓的可能性相对男性较小。目前流行病学研究提示结肠癌患者多见于中老年人群，所以本研究认为在这个群体中的女性患者雌激素水平势必有所下降，尤其是绝经后的患者，这部分患者雌激素所起到的保护作用的效果尚待商榷，所以性别因素是否为血栓形成的危险因素，尚存在一定的争议。关于患者的临床分期，本研究认为罹患恶性肿瘤是发生下肢深静脉血栓的危险因素，临床分期较晚的患者中，其癌灶所释放的肿瘤释放因子增多，但这些因子是如何导致血栓形成的，是否与肿瘤释放因子释放量有相关性，目前尚不明确，须进一步研究来证实。

综合上述分析，我们认为结肠癌患者术后下肢不应长期处于静止状态，适当的下肢被动运动是相当必要的。在术后化疗的过程中，要检测患者的凝血功能，同时也要严格把握输血指征。结肠癌根治性手术应当由技能娴熟的术者来完成，以缩短手术时间，尤其在腹腔镜结肠癌根治术中，勉力完成腹腔镜手术，会给患者造成不良的后果，与微创的理念相左。抗感染等治疗的同时也很有必要检测凝血系统，控制患者的相关危险因素以预防下肢深静脉血栓的形成。

[1]HEIT J A， SPENCER F A， WHITE R H. The epidemiology of venous thromboembolism[J]. J Thromb Thrombolysis， 2016， 41(1)： 3-14.

[2]SRENSEN H T， MELLEMKJAER L， OLSEN J H， et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism[J]. Engl J Med， 2000， 343(25)： 1846-1850.

[3]KHORANA A A， RANCIS C W， LUMBERG N， et al. Blood transfusions， thrombosis and mortality in hospitalized cancer patients[J]. Arch Intern Med， 2008， 168(21)： 2377-2381.

[4]SHORR A F， ILLIAMS M D. Venous thromboembolism in critically ill patients.Observations from a randomized trial insepsis[J]. Thromb Haemost， 2009， 101(1)： 139-144.

[5]于雷.肿瘤患者深静脉血栓形成的危险因素分析[J].中国肿瘤，2012，22(12)：956-958.

[6]李攻克.胃肠道恶性肿瘤术后并发深静脉血栓34例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(9)：2224-2225.