新生儿同种免疫性血小板减少症研究进展

罗彬瑞，郭天虹，黄远帅

(西南医科大学附属医院输血科，四川 泸州 646000)

新生儿同种免疫性血小板减少症(neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAIT)在胎儿和新生儿重症血小板减少症中最常见。因此了解该疾病的发病机理、临床特点、实验室检查及治疗方法的研究进展具有重要的临床意义。

1 发病机理

NAIT是指胎儿从父方遗传某种血小板特异性抗原(human platelet antigen， HPA)的血小板通过胎盘进入母体，刺激缺乏该抗原的母亲产生抗胎儿HPA抗体，该抗体经过胎盘进入胎儿体内破坏胎儿血小板，从而引起胎儿或新生儿血小板减少。HPA位于血小板膜表面糖蛋白(glycoprotein， GP)上，目前发现有33种HPA位于不同的GP上，包括GPⅠa-Ⅱa、GPⅠb-GPⅨ、GPⅡb-Ⅲa，其中GPⅡbⅢa(也叫整合素αⅡbβ3、CD41/61)是血小板表面含量最多的膜糖蛋白[1]。不同的HPA位于不同的血小板膜表面糖蛋白复合物上(见表1)[2]。表1中的HPA均被报道与NAIT有关，从中可看出大约有一半血小板表面抗原位于整合素β3亚单位(GPⅢa)上，说明整合素β3亚单位与NAIT可能存在密切的关系。

不同种族的人群间HPA的基因频率是不同的，引起NAIT的HPA类型也是有明显差异的。如高加索人中约80%的NAIT由位于血小板膜上的整合素β3(即GPⅢa)上的HPA-1a引起，其次为位于GPⅠa上的HPA-5b引起，约占10%～20%[3-4]。日本人群中NAIT的发生主要与位于整合素β3上的HPA-4b相关[5]。中国广东人群中HPA-1a的基因型频率高达99%，但与NAIT相关性最大的是HPA-3和HPA-15[6]，因此由于种族与HPA基因频率的不同，我国新生儿NAIT发病抗原很可能与高加索人或其他种族的人群不同。

血小板抗体为IgG抗体，是不能天然产生的，母体会在胎儿血小板暴露后产生抗体，理论上母儿的这种同种抗原不合的发生率较高，但实际上HPA-1a阴性母亲妊娠HPA-1a阳性胎儿中只有约10%会产生抗HPA-1a抗体[7]，这说明并不是所有母儿HPA抗原不合都会刺激母体产生抗体，因此母体的免疫状态可能不仅仅与HPA抗原不合有关。现有研究发现NAIT与人类白细胞抗原(human leukocyte antigen， HLA)密切相关。Kjeldsenkragh等[7]回顾性研究发现已产生同种抗体的HPA-1a阴性的孕妇中约94%表达HLA-DRB3*0101等位基因，这可能与免疫的产生需要抗原与HLA-Ⅱ类分子结合形成HLA-Ⅱ分子-抗原多肽复合物才能提供给母体T细胞识别有关。该研究中HLA-DRB3*0101阴性的妇女中产下的新生儿发生NAIT的概率小且都仅表现为血小板轻度减少(>50×109/L)，这说明HLA-DRB3*0101的检测可能有助于评估发生NAIT的风险及对其严重程度的预测。但Peterson等[8]近来的研究发现HLA-DRB3*0101阴性且与胎儿HPA-1a抗原不合的妇女可能会产生一种低亲和力的抗HPA-1a抗体而导致新生儿发生NAIT。因此，关于这种HLA-DRB3*0101检测的临床应用还需要更多的研究。

表1 人类血小板特异性抗原

目前对胎儿血小板抗原如何通过胎盘引起母亲的免疫反应的机理尚不完全清楚。在正常的孕妇怀孕期间，只有很小一部分甚至没有母体与胎儿的血液交换，只有在分娩或母亲发生大出血时才有相对多的胎儿血液进入母亲体内[9]，但NAIT通常发生在首次妊娠中，而在怀孕过程中胎儿与母体交换的血液微乎其微，其通过胎盘进入母亲体内的血小板的量并不足以使母体产生免疫，该免疫产生的机理目前还在研究中。Kumpel等[10]发现胎盘绒毛合体滋养层与母亲免疫系统的相互作用可能是NAIT发病机理的一部分。该研究发现并非只有血小板表面表达整合素β3，胎儿绒毛合体滋养细胞也表达整合素β3，因此位于整合素β3上的HPA-1a在胎儿绒毛合体滋养细胞上也有表达，母亲血液通过与胎儿绒毛合体滋养细胞或脱落的滋养细胞微粒直接接触可产生免疫，这在孕妇首次妊娠时即可发生。虽然这一机理能解释抗HPA-1a和其他表达在整合素β3上HPA抗体产生的原因，但对于非整合素β3上表达的HPA，其免疫机理仍然需要更多的研究。而母体通过胎儿HPA抗原刺激后产生的抗体IgG则主要是通过合体滋养层上的新生儿Fc受体(FcRn)主动转运到胎儿体内[9]。从表1我们知道目前已知的HPA中约有一半位于整合素β3亚单位上，那么通过与胎儿绒毛合体滋养细胞接触而产生的抗HPA抗体也可同时作用于表达整合素β3的绒毛合体滋养细胞，从而影响胎盘的发育和功能。在胎儿宫内生长受限(intrauterine growth restriction， IUGR)的病因中，胎盘因素占很重要的作用。Tiller等[11]的一项研究中将新生儿出生体质量作为胎儿生长发育的指标(因为低出生体质量主要由IUGR引起)，发现抗HPA 1a抗体水平与新生儿出生体质量低有关，因此新生儿体质量低很可能是NAIT的并发症。最近Eksteen等[12]还补充做了一项体外模型研究，发现抗HPA-1a抗体可能会影响对胎盘发育至关重要的滋养层细胞功能，这也进一步证实了抗HPA抗体对胎儿生长发育的影响。我国目前关于NAIT的发病抗原和发病率还未见报道，其相应的抗体以及是否会造成IUGR也是未知的，还需要做进一步的探讨。如果证实新生儿体质量低是NAIT的一个并发症，那么为了降低新生儿将来生长发育的一些不良影响，早期的诊断与治疗以及随访都是极其必要的。

NAIT不同胎儿的病情变化大，这可能与抗体类型、抗体浓度、抗体跨胎盘的能力等有关。但大部分有症状的患儿的主要临床表现都是出血，对于出血的原因目前主要认为是血小板减少导致的。近来有研究发现抗血小板同种抗体对血管再生和血小板功能均有影响，特别是抗表达在整合素β3上的HPA的抗体[13-14]。但是胎儿出血原因的机理仍然需要进一步的动物实验及临床研究来阐明。

虽然NAIT与新生儿Rh血型不合溶血病发病机理相似，但NAIT常常发生在首次妊娠过程中，已产生同种血小板抗体的孕妇再次妊娠时NAIT的发生率几乎达100%[15]，其胎儿或新生儿血小板减少的程度往往与第一胎相似或更加严重，因此其诊断与治疗更具有挑战性。

2 临床特点

NAIT是引起新生儿血小板减少(血小板计数<150×109/L)最常见的原因。NAIT在不同种族人群中发病率不同，不同HPA抗体所致NAIT的发病率也存在差异，如高加索人中NAIT的发病率约为1.5/1000，由HPA-1a抗体引起的NAIT约为1/1000[16]。而在日本人群中HPA-4b抗体导致的NAIT发病率占抗体阳性的26%，而HPA-5b抗体只占10%[5]。而且研究还发现日本人群中抗-HPA抗体阳性率随着怀孕胎次的增加而增加，第一胎、第二胎、第三胎及第四胎抗-HPA抗体阳性率分别为0.19%、1.14%、1.62%、1.97%。

与新生儿溶血病不同，大部分NAIT发生于第一胎，胎儿常在出生后几分钟或几小时可出现皮肤瘀点、瘀斑、视网膜出血、血尿等出血症状，部分患儿可有血小板减少而无出血的表现，而孕妇血小板计数正常。

新生儿颅内出血(intracranial hemorrhage， ICH)是NAIT最严重的并发症。Spencer等[17]的回顾性研究发现，由HPA-1a抗体导致的ICH在NAIT中的发病率约为26%，病死率约为7%，由HPA-5b抗体导致的ICH在NAIT中的发病率约为15%，病死率为8%，存活者常有神经系统后遗症。但该类研究通常采用产前干预治疗，所以实际的ICH的发病率可能更高。最近的一项回顾性研究评估了43例NAIT胎儿出现ICH发生的时间，发现ICH大多发生在妊娠期子宫内，其中大部分(54%)发生在妊娠28周之前，且多发生在第一胎(63%)，病死率达35%[18]。ICH目前主要的危险因素是既往妊娠中有胎儿发生ICH的病史。

3 实验室检查

3.1 血小板计数 如果怀疑新生儿患NAIT，应行新生儿血小板计数并排除是否存在全血细胞减少的疾病，母亲也应同时检测血小板计数，了解血小板是否正常以排除母体自身免疫所致血小板减少。NAIT新生儿外周血血小板<150×109/L，有出血症状者血小板多<50×109/L。如果在妊娠期间怀疑胎儿合并NAIT，可行脐带穿刺术(fetal blood sampling， FBS)检测胎儿血小板水平以明确诊断或监测血小板输注的治疗效果。但有研究显示，FBS可能与胎儿发病率和死亡率的风险增高有关[19]，因而以这种侵袭性的诊断检测方法证实NAIT尚存争议。

3.2 抗血小板抗体检测 抗血小板抗体检测常常是孕妇筛查的首要项目，其对早期诊断和预防显得尤为重要。任何时候NAIT不能排除时，必须检测母亲循环系统是否存在抗血小板抗体。检测抗血小板抗体的方法较多，包括血小板免疫荧光试验(platelet immunofluorescence test， PIFT)、单抗免疫结合血小板分析(monoclonal antibody specific immobilization of platelet antigen assay， MAIPA)等，其中MAIPA长期被作为检测抗血小板抗体的金标准。一些低亲和力的抗HPA抗体还可以使用高度敏感的方法检测，如表面等离子体共振等方法[20]。特异性的血小板抗体检测结合血小板抗原学分型即可以确诊NAIT。

3.3 血小板抗原检测 该法不应只局限于新生儿，应同时检测父母的血小板的基因型和表型。HPA表型检测常采用含已知抗体的抗血清检测HPA，包括PIFT、MAIPA、流式细胞分析等方法。基因型测定方法包括聚合酶链式反应(polymerase chain reaction， PCR)、基因芯片技术等。

由于没有常规的产前筛查项目，目前NAIT的诊断主要根据新生儿出生后的临床表现和实验室检查。凡新生儿出生后有出血的表现或既往母亲有妊娠过NAIT患儿的病史，出现外周血血小板减少(<150×109/L)，但母亲血小板计数正常、新生儿及母体抗血小板抗体阳性、同时存在母儿HPA系统不相容，排除其他导致血小板减少的疾病即可诊断为NAIT。

4 治 疗

4.1 产前治疗

4.1.1 脐静脉穿刺血小板计数和输注血小板 Daffos等[21]1984年在一位既往首次妊娠胎儿发生过ICH病史的女性第二次妊娠32周时利用FBS获得胎儿血小板计数，并在妊娠37周采用宫内血小板输注(intrauterine platelet transfusion， IUPT)成功提升了胎儿的血小板计数，并能减少出血和遗留神经系统后遗症的风险，自此FBS与IUPT成为NAIT的标准治疗方法。但FBS作为一种有创性的检查，其风险也较高，包括出血、早产、胎儿心律失常甚至死亡等[19]。对于胎儿出血的机理，如果与动物实验的结果一致，即包括抗血小板同种抗体对血管再生和血小板功能的影响[13-14]，那么通过IUPT使血小板计数升高可能不能作为一项有效的治疗措施。由于FBS和IUPT较高的风险发生率，而且现在已有了更好的非侵袭性的治疗方法(如免疫球蛋白、激素等)，这种侵袭性的治疗方法可能会逐步被非侵袭性的治疗方法取代。

4.1.2 免疫球蛋白 静脉输注免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin， IVIG)是产前最常用的干预方法。Bussel等[22]首先报道了IVIG对产前母亲的治疗，在7例案例中通过妊娠20周开始母亲每周接受丙种球蛋白1 g/kg后胎儿血小板计数明显增加。还有研究显示，产前母亲接受IVIG可减少胎儿及新生儿颅内出血的风险并改善预后[18]。从开始使用IVIG这种治疗方法到现在已有大量的临床应用总结，表明IVIG在妊娠期的治疗效果值得肯定。Ni等[23]通过NAIT的动物模型研究发现抗β3整合素抗体的水平与NAIT的严重程度有关，高浓度的抗β3整合素抗体可引起严重的胎儿血小板减少、颅内出血甚至流产。且产前接受IVIG治疗能减少母亲及胎儿血液循环内的致病抗体的浓度并能改善NAIT的出血症状，但该实验主要使用了敲除β3基因的小鼠，所以对于非β3整合素上表达的HPA抗原引起的NAIT的治疗还须进一步的研究。免疫球蛋白可与激素起协同作用，近来一项研究发现对于严重的NAIT，加用激素比单用IVIG治疗效果更好[24]。Delbos等[25]最近的一项研究还显示HLA-DRB3*01：01(+)/HLA-DRB4*01：01(+)的妊娠妇女进行产前IVIG治疗往往比HLA-DRB3*01：01(+)/HLA-DRB4*01：01(-)的妇女更有效。

4.1.3 选择性剖宫产 传统观念常常将早期选择性剖宫产作为NAIT高危病例的最佳选择，但目前并没有研究能证实选择性剖宫产能有效地减少颅内出血的发生。因为ICH大部分(54%)发生在妊娠28周之前，基本不发生在分娩时[18]。近来，Bertrand等[26，24]研究发现可以根据抗体浓度来评估新生儿NAIT严重程度的风险，进而选择生产方式，该研究中抗体浓度的Roc曲线下面积(area under curve， AUC)与新生儿出生时的血小板计数呈负相关，即AUC<23 U/mL时，新生儿血小板计数在较安全的范围(>50×109/L)，据此，Bertrand等建议当AUC<23 U/mL时选择经阴道分娩，当AUC>23 U/mL时选择剖宫产。

4.1.4 抗Fc受体治疗 抗Fc受体的治疗方式是最近较有前景的一项治疗措施，其作用原理主要是通过阻碍母亲IgG抗体通过新生儿FcRn主动转运到胎儿体内，然而对于抗Fc受体的治疗方式在NAIT治疗中的研究才刚刚起步，目前还只停留在动物实验研究阶段，其在动物实验中得出了可观的试验结果：流产、血小板计数、出血症状和受损的血管都有明显的改善。目前此种药物尚未进入临床试验，其有效性和副作用还有待进一步研究[27-28，14]。

4.1.5 重组HPA-1a抗体治疗 由于NAIT与新生儿Rh血型不合溶血病发病机理相似，而Rh(D)新生儿溶血病常常预防性使用抗-D免疫球蛋白，其目的主要是清除妊娠期、分娩时进入母体血循环的Rh阳性胎儿红细胞，防止首次免疫，基于这个原理，Ghevaert等[29]已研发了重组高亲和力HPA-1a抗体(B2G1△nab)，该抗体可通过竞争性结合HPA-1a的抗原表位而有效清除抗体致敏的血小板。B2G1△nab可能将来会成为由HPA-1a抗体导致的NAIT的预防药物。该治疗具有巨大的探索价值和广阔的应用情景，需要更多的临床研究。

4.2 产后治疗 实施新生儿处理。新生儿管理的主要目标是防止血小板减少和止血，出生后应予以严密的监护，每日监测血小板计数。新生儿血小板计数高于50×109/L，并且没有出血的表现，可严密观察；如新生儿血小板计数低于30×109/L，须行头颅超声检查以排除脑出血。重症者(血小板计数严重降低者或有ICH者)可使用：(1)输注血小板。应迅速输注相容的血小板。最常用的是单采母亲的血小板输注，输注前母亲的血小板必须经过清洗和辐照以消除母体抗血小板抗体和预防移植物抗宿主病。在紧急情况下也可先输注随机供体的血小板，为了减少随机血小板输注后被破坏，可加用IVIG(1 g·kg-1·d-1使用2 d)[30-31]。(2)IVIG。只能作为一种辅助治疗，因为IVIG通常需20 h后才开始起效[31]。

新生儿同种免疫性血小板减少症的发生率虽然不高，但由于其主要发生在第一胎，对胎儿及新生儿的危害及影响都较大，目前尚无有效的产前筛查方法能在产前明确诊断该病，Kjeldsen-Kragh等[7]的研究认为将HPA-1a作为筛查项目并进行产前预防性治疗可降低NAIT胎儿的发病率和死亡率，但目前并没有明确的相关筛查项目的指南规定。我国人群孕妇抗-HPA抗体阳性率及抗体阳性孕妇所产新生儿罹患NAIT的比例等基线数据目前仍为空白，因此也无相应的筛查标准，所以诊断和治疗常只有分娩出有出血症状的NAIT胎儿时才开始，这往往也错过了诊疗的最好时机，增加了胎儿发生严重并发症甚至死亡的风险。所以，早期发现并尽早治疗NAIT，调查中国孕妇抗-HPA抗体的阳性率，以及如何采用简便的适用于我国人群的非侵袭性的方法作为产前常规筛选项目，是需要我们深入研究的问题。

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